韩冬

提前破水可分为近足月提前破水与远足月提前破水，妊娠37周为足月，所以近足月提前破水，即妊娠接近37周出现的破水；而远离妊娠37周，即妊娠32周之前的破水为远足月提前破水。 一般情况下，因为孕24周之前出生的胎儿属于无生机儿，所以孕24周之前出现远足月破水，基本上属于流产，在我国不再进行安胎治疗。孕24-28周出现破水，则需要根据母体的情况、新生儿科的救治能力，以及家庭的经济能力综合考虑，决定继续进行安胎治疗，还是终止妊娠。如果在孕28-34周出现破水，则需要进行安胎治疗。理论上而言，此时胎儿具有存活能力，临床上称之为有生机儿。在妊娠近34周时，胎儿的存活能力较强，所以临床上尽量进行安胎治疗。但是孕34-36周出现破水，则基本上不再选择进行安胎治疗，可考虑终止妊娠。因为破水时间过久，出现感染对胎儿的影响更大，所以孕34-36周出现破水，需要进行催引产，不再进行安胎治疗。 如果出现以下三种情况，临床上不进行催引产，需要通过紧急手术终止妊娠，比如安胎过程中感染加重；出现绒毛膜羊膜炎、胎盘早剥，以及感染性休克、胎儿窘迫等，需要尽快通过手术终止妊娠。

对于羊水少的诊断，B超检查结果并非确诊的依据。如果孕妇的羊水量＜300ml，可称之为羊水少。如果B超检查结果提示羊水少，最初的时候可能会出现胎动频繁，因为羊水具有缓冲作用，如果羊水开始减少，则羊水的缓冲作用与过去相比开始减弱，胎儿可能会出现不适，并且胎动会比较频繁。 如果羊水持续减少或者进行性减少，胎儿的活动会明显受到限制，进而导致胎动逐渐减少。在羊水减少的初期胎动可能比较频繁，之后胎动可能会逐渐减少。如果出现羊水偏少，首先应嘱咐患者必须数好胎动次数，这是用于监测胎儿宫内情况最简单、准确的方式。

小脚趾无指甲，呈厚厚一坨常与先天遗传有关，部分儿童出生后，小脚趾甲发育不良，甲床和甲根较弱，指甲较小。此种情况若未影响行走及功能，进行及时修剪即可。 若非先天遗传因素，出生后小脚趾无任何问题，成人后多数年轻女性穿高跟鞋导致长期摩擦、挤压指甲，会出现指甲增厚、不适等改变。此种情况先需改正鞋子等穿着方面问题，避免过紧挤压指甲。若厚厚的指甲和周围软组织挤压出现炎症，患者甚至可能需根据具体情况进行手术治疗和干预。

临床上常说的胎位不正包括三种，一种为头位不正；另外一种为臀位不正。正常情况下，胎儿的头应该位于下面，但是如果胎儿的屁股位于下面，则为临床经常讲的臀位不正；还有一种比较少见的胎位不正被称为横位，即肩先露。所以胎位不正，严格而言包括三种，即头先露异常、臀先露异常与肩先露异常。导致胎位异常的常见因素如下： 1、骨盆异常：比如扁平骨盆，或者个头比较矮小，身高＜1.4m的孕妇出现均小骨盆，以及类人猿型骨盆、男性骨盆均可导致胎儿的头部在露盆的过程中出现露盆位置不佳，进而导致产程出现异常； 2、子宫问题：子宫出现畸形，如单角子宫、双角子宫、纵隔子宫均可导致胎位异常； 3、胎盘异常：比如前置胎盘，即胎盘位于子宫的下段，并且完全地遮盖宫颈内口，会妨碍胎儿的露盆与衔接； 4、部分宫颈疾病：比如宫颈伴有较大的肌瘤，以及部分宫颈的恶性肿瘤可导致胎位异常； 5、在双胎妊娠中，可能会出现两个胎儿的位置不一致，比如一头一臀，或者双胎交索均可导致胎位异常，但是临床上比较少见。

指甲中间凹陷的原因较多，具体如下： 1、和外部刺激或外伤有关，外伤可能会导致指甲下甲床形成瘢痕，或指骨有凹陷性骨折，这些都会导致指甲的凹陷； 2、部分患者喜欢抠指甲，产生慢性炎症反应，指甲无法按正常形态生长，也可能出现凹陷； 3、和整个人身体状态有关，部分患者可能由于缺钙，或呼吸系统和循环系统等问题，导致指甲畸形； 4、部分患者因局部真菌感染导致指甲畸形。 指甲中间凹陷需到医院皮肤科或请整形科医生明确病因，而后有针对性地采取治疗措施和手段。

指甲脱离肉在门诊较常遇到，发生的原因较多，但病理变化通常较明确，因甲床有一定的黏附性，它的功能是将指甲黏到甲床上，使指甲发挥触摸、抠或其它功能，也提供触觉的反馈。分离说明甲床的黏附功能减退或消失，原因如下： 1、外伤造成甲床形成瘢痕或烧伤，原有的黏附功能减弱，指甲与甲床则分离； 2、炎症； 3、感染，尤其是真菌类感染，也能造成甲床功能改变，使指甲脱离肉。此种情况需请医生明确病因，减少伤害，尽早恢复甲床功能，通常可自行得到改善。

手指甲前端与甲床分离的情况较常见，也是患者较关心的问题，出现分离的原因通常和手频繁接触物体或不良刺激等有关。比如家庭主妇常用手做家务，手指需接触各种各样的物体，如洗涤剂或化学刺激性物质；打扫房间或做家务时食物可能塞到指甲和甲床中，前端甲床功能受到影响，对其产生机械性刺激，引发炎症，均会导致甲床功能退化。 部分患者有咬指甲或抠指甲等不良习惯，用牙签、笔或思考问题时常咬指甲，均会导致甲床远端功能退化。指甲和甲床分离时，患者需及时纠正不良习惯才会得到改善，严重的甲床疤痕化患者可能需进行手术治疗。

手指甲凹凸不平如波浪的情况在临床上常见的原因是与指甲感染有关，如指甲感染真菌后增厚、变白、掉屑、不平整等。出现此种情况时建议患者请皮肤科医生进行显微镜检查，找到真菌疱疹，明确是真菌感染后采取相应的抗真菌治疗。 还有部分患者脚指甲凹凸不平如波浪是因脚指甲甲床方向发生改变，指甲在生长过程中受到阻力导致指甲增厚、不平整，可能与穿鞋较紧或曾受过外伤有关。 指甲凹凸不平的患者需根据轻重程度采取相应的治疗，若情况较重可能需进行手术治疗，将甲床放到相对正常的位置上，通常可改善指甲外观和形态。

部分孕妇虽然经历过一次剖宫产，但是有继续生育的需求，还有一部分孕妇怀孕之后，对疤痕妊娠比较担忧。有疤痕妊娠再次怀孕，分为两种情况，其相应的处理方式如下： 1、有疤痕妊娠，但是胚胎未着床于疤痕之上，再次妊娠与疤痕的关系并不密切，但是亦需要警惕孕后期出现子宫破裂、先兆子宫破裂等情况。部分孕妇第一次通过手术分娩，第二次想自然分娩，不用担心，目前临床上开展的剖宫产之后的阴道分娩比较常见； 2、子宫上有疤痕，胚胎着床于疤痕，则属于高危妊娠。胚胎着床于疤痕之上与胚胎未着床于疤痕之上不太相同，与胚胎未着床于疤痕之上相比，胚胎着床于疤痕之上的风险明显较高。如果胚胎着床于疤痕之上，如何处理取决于夫妇双方对本次怀孕的期盼程度。如果孕妇对本次妊娠的期盼程度较高，则常建议将疤痕妊娠保留下来，并需要充分地告知孕妇继续妊娠的风险，比如会有切除子宫的风险，以及丢失生命的风险等。临床需要充分地做好术前的准备工作，以及严密产检。如果沟通到位的情况下，家属、夫妇双方均同意承担风险，则孕妇仍可继续尝试妊娠。但是如果沟通到位之后，孕妇无法承担风险，则建议孕妇于早期终止妊娠，规避可能出现的风险。

手术瘢痕较多见，尤其是整形科较其他科室除考虑功能问题外，更关注术后美观方面的问题。术后瘢痕尤其是靠近关节的张力部位，疤痕通常处于增生状态，较红且突出，部分患者甚至有痒和痛的感觉，严重的将影响一些功能，并给患者心理造成影响。早期处于增生期的瘢痕，建议进行保守的抗瘢痕治疗方法，包括减张器、弹力套加压，配合疤痕膏、疤痕贴等，饮食上注意避免辣的食物、不饮酒、不受热、不抓挠或刺激瘢痕。对于成人，若近期无生育计划，也可考虑服用激素类药物进行配合治疗，效果会较好。若通过以上治疗手段仍无法达到心理预期，可能需在后期进行整形手术治疗改善疤痕外观。