陶开义

3mm肺结节无较大危害，可定义为微小结节，即＜5mm的结节均为微小结节。3mm结节临床意义并不大，因为结节很小，如果是磨玻璃样的3mm结节，随时间改变而无明显变化，患者无需担心。 如果是实性结节，患者更不用担心。因为实性的3mm结节，90%以上可能是良性改变，并不需要处理。此外，也可能是炭末沉着所致的小结节，因此患者也可放心。

区分肺部结节良性和恶性方法如下： 1、良性结节：光滑、边界清楚，随时间改变不会存在任何变化，比如复查时的状态与一年前的情况相同，表明结节是良性的可能性较大； 2、恶性结节：周围存在毛刺，而且是短毛刺，有时类似于姜块，可以分成好几块，CT影像可以观察到结节分叶。而恶性结节邻近胸膜会发生皱缩，可以出现胸膜牵拉。当发生胸膜牵拉或结节内存在空泡时，均为恶性的特征。此外，恶性结节周围有血管穿过，可有血管增生形成。

肺部结节有毛刺是因为肺组织形成结节后，肺小叶之间可能形成水肿，在CT影像上可以观察到毛刺样改变。还有另外一种情况，肺结节形成之后，尤其是恶性结节，周围血管、淋巴管会沿着结节靠拢，在影像上可以显示为毛刺样改变。毛刺有可能是增生小血管，也有可能是淋巴管。形成毛刺是肺结节的恶性征象，但并不是所有毛刺都是恶性征象，比如有的很长的毛刺有可能是肺炎所致，很短的毛刺有时候情况反而可能不容乐观。 有时在CT报告上看到肺结节有毛刺，患者就会觉得很慌张。因为毛刺是恶性征象之一，但并不是所有毛刺均为恶性。有经验的医生会根据毛刺大小、长短，判断结节恶性程度。有可能结节有毛刺并没有关系，比如很长的毛刺可能是炎症表现。但是如果毛刺较短、很典型，有可能是肿瘤的征象。

胸腺瘤手术非常重要的原则是手术过程一定要保证肿瘤的完整性，因为最主要的手术后复发原因是肿瘤种植，从而导致局部胸膜转移，如胸膜腔转移。一旦有肿瘤破裂，脱落到胸膜腔内，可形成胸膜结节。 胸膜结节出现在不同的位置，患者可能会有不同的症状。比如结节较大，压迫心脏时可出现胸闷等表现；如果结节引起胸水，也会导致出现胸闷；如果侵犯肋骨，则可引起胸痛表现。大部分患者在将胸腺组织、周围脂肪组织全部切除后，治疗效果较为理想。部分患者会出现复发，需要注意定期复查CT。

胸腺瘤手术之前需要控制症状，区分重症肌无力类型。如果只是眼肌型，而没有全身肌肉、呼吸肌受累的情况，术后患者可比较平稳度过。如果重症肌无力比较严重、肿瘤比较大，手术之后有可能发生比较严重的并发症，即肌无力危象。患者可能会需要呼吸机治疗，或可能无法脱离呼吸机，此时较为危险。胸腺瘤手术后重症肌无力是非常危险的表现，所以手术前需要做好判断，手术之后需要做好预防，以减少重症肌无力的发生。 胸腺是免疫器官，在成人之后胸腺组织退化，功能被其它免疫器官取代，没有免疫功能。重症肌无力与胸腺瘤是两种疾病，但又有重叠部分。20%左右的重症肌无力患者可能合并胸腺瘤，20%-30%的胸腺瘤患者会合并重症肌无力。而重症肌无力分很多类型，包括眼肌型或全身型，后者比较严重。

根据最新的研究结果，所有胸腺瘤都是低度恶性肿瘤。而C型则称为胸腺癌，属于恶性病变。而胸腺瘤B型存在恶性倾向，但是并没有达到C型的程度。除组织病理分型外，还可有Masaoka分期，包括肿瘤有无侵犯包膜及周围的组织结构，或侵犯到包膜的程度。如果肿瘤局限在胸腺的包膜内，即便是B型胸腺瘤，也可完整切除，以达到比较好的治疗效果。如果肿瘤侵犯突出包膜，如侵犯心包、大血管等，手术之后患者有可能需要辅助治疗。 胸骨后方是心脏，胸腺瘤在胸骨后侧。胸腺是人体的正常结构，其为免疫器官。但是随年龄增大，免疫器官功能越来越少，甚至会发生退化。大部分人群在20-30岁后胸腺组织可消失。胸腺瘤则是因为退化不全，甚至退化残留所致。

过去对于较大的胸腺瘤都是采取开放手术治疗，需用电锯将胸骨正中劈开，暴露胸腺组织。现在存在微创手术后，无需再劈开胸骨。 微创治疗存在两种手术方法，一种是从胸腔内进入，如从右侧进入，也可以从左侧进入，再利用微创手法将胸腺组织去除；另外一种为剑突下胸腺切除术，即可以从剑突下切口从下往上将胸腺组织完全切除。 剑突下胸腺切除术存在很多优势，若胸腺瘤体积较大，比如在3cm以上，由于解剖因素，开胸手术可能无法将肿瘤取出。但经剑突下切除时，5-7cm的肿瘤均可以切除并取出。