陈雷

多数胆道疾病治疗时可能需要进行胆肠吻合，比如多发性肝内胆管结石、胆道肿瘤，或者先天性的疾病，比如胆总管囊肿等。 胆肠吻合通常是肝胆管、胆总管、胆囊和肠道进行吻合，多数选用空肠进行吻合，少数情况下选用十二指肠进行吻合。吻合后最主要的问题是早期部分人可能会出现吻合口的愈合不良，导致出现胆瘘，患者的胆汁漏到腹腔。如果有引流管将胆汁及时引出，则不会有太大问题；而如果胆汁漏到腹腔，则可能会继发感染。长此以往可能引发并发症，比如胆肠吻合口狭窄。出现胆肠吻合口狭窄后，患者还可能会出现逆行性感染，即由于肠道内容物进入胆道并引起发烧。

T管是放到胆道里进行支撑和引流的，到一定时候，符合一定指征就可以将其拔除。T管拔除其实简单，和拔除的普通引流管基本上相似，首先要把T管固定线剪断，往往有一根线缝合在皮肤上，要将其剪掉，剪掉之后就会钳子，或者镊子夹住T管根部。首先消毒，消毒完之后才会进行这些操作，然后拿钳子或镊子，夹住T管根部，持续用力缓缓往外拔就可以。 大部分情况下，T管就像普通引流管一样，会顺利拔除。个别情况下，如果T管质地较硬，或者短臂较长时，会有少许阻力，只要稍微用力就可以拔出，拔出之后会有少量胆汁流出，很快就会闭住。

AST/ALT的比值是临床上评价肝功能的指标，ALT一般称为谷丙转氨酶，AST称为谷草转氨酶。在正常情况下，血中是ALT，即谷丙转氨酶大于AST，所以其比值正常要小于1。 如果肝脏有损害，而且是一种慢性、持续性损害，就会造成AST升高，高于ALT，所以该比值就会大于1，反映的是一种肝脏慢性损害，比如酒精性肝炎、肝硬化、慢性肝炎等。 这种比值升高，首先要找到其背后病因，然后针对性的进行治疗。如果是酒精性肝病，就要严格戒酒，如果是慢性肝炎，就要吃抗病毒药物，如果是肝的早期纤维化或者肝硬化，就要针对抗纤维化治疗或者针对肝硬化进行治疗。

碱性磷酸酶是人体组织内广泛存在的一类酶，广泛存在于肝脏、骨以及胎盘等组织。如果组织中碱性磷酸酶释放入血，检测时碱性磷酸酶会升高。 碱性磷酸酶升高可以分为两类情况，包括生理性升高和病理性升高。生理性升高常见于怀孕，胎盘中碱性磷酸酶入血，患者无需惊慌；病理性升高见于肝脏疾病，胆汁排泄梗阻，比如肝炎、梗阻性黄疸、胆管癌等，上述情况都可导致碱性磷酸酶增高。而骨组织也存在碱性磷酸酶，尤其成骨性疾病、骨肿瘤等，产生的碱性磷酸酶也会导致增高。此时虽然胆道排泄没有异常，但因为产生的碱性磷酸酶增高，也会发现血中碱性磷酸酶增高，所以需要从肝脏和骨疾病两方面考虑。

急性胆囊炎往往因胆囊管梗阻和细菌性感染引起，常分为结石性的和非结石性。治疗前首先要明确诊断，根据疼痛症状、实验室检查，如白细胞增高，配合影像学检查，确定是不是急性胆囊炎。诊断明确后要选择适当治疗方式，包括非手术以及手术。非手术治疗一般需嘱咐病人禁食，不能再吃东西，要予解痉、镇痛、消炎药物。手术治疗包括胆囊切除，如果胆囊炎症特别重，会做经皮经肝穿刺胆囊引流术，或者胆囊造瘘术。如果出现急性胆囊炎症状，比如腹痛、发热，一定要及时到医院进行诊治，不要私自用药。

正常肝脏平均是25×15×8cm大小，位于右侧肋弓之内，常规在右侧肋缘下，较难摸到肝脏，在剑突之下上腹部，有时可以摸到左外叶肝脏，一般可以不超过3cm。如果在右肋缘下摸到肝脏或者是左叶，超过3cm认为是肝脏增大。 对于肝脏的增大，原因较多，包括早期肝炎、肝硬化、早期肝纤维化，或者肝脏长肿瘤，都可以导致肝大。还有少数病人，有慢性肺气肿，或者是其它原因，导致肝脏的下移，也可以在肋缘下摸到肝大。所以对于肝大，需要进一步寻找病因，明确诊断，然后进行针对性治疗。

胆囊癌本身的发病率并不高，目前我国胆囊癌的发病率在1/100000左右，即十万个人中才可能会有一人患胆囊癌；而胆囊癌本身的发病率占所有癌的1%左右，即100个癌症患者中可能仅1个胆囊癌患者。 虽然胆囊癌的发病率并不高，但在部分人群中发病率相对比别人高的多，最常见于胆囊结石的患者。如果胆囊结石直径超过3cm，其胆囊癌的发病率比胆囊结石直径在1cm以下的患者高10倍以上；而部分胆囊腺瘤患者也会发生癌变，几率约为10%。 所以对于存在基础疾病的患者，建议经常进行复查。如果胆囊壁增厚或者息肉增大，则建议及时就诊，早期进行手术。

一般临床上认为Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，都可以做根治性手术，等到了Ⅳ型，就很难做根治手术。对于肝门胆管癌，只要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型，只要没有血管侵犯，而且没有肝内广泛转移，都可以考虑做根治性切除， 肝门胆管癌在临床上根据侵犯左右胆管的部位，一般分为四型，Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型。Ⅰ型只是在肝总管，没有侵犯的左右肝管，Ⅱ型是刚到左右肝管，Ⅲ型侵犯一侧左肝管或右肝管，Ⅳ型是Y型，左右肝管都被侵犯。 还需要看血管有没有受到侵犯，因为胆管和肝动脉，以及门静脉较近。如果是晚期的，就会侵犯血管，虽然可以做血管切除，但是往往较难做到根治性，具体能不能做，还要请主管大夫决定。

胆道闭锁一般是先天性的，多见于婴儿。通常婴儿出生几天之后会有生理性的黄疸，但生理性黄疸可以自行消退，完全恢复正常。而有先天性胆道闭锁的患儿，很早就会出现黄疸，而且黄疸会越来越重，往往需要进行手术治疗。最早的手术治疗是葛西手术，是将肠道和闭锁胆管的近端进行适当吻合。有些病人不能找到胆管近端，可能就无法手术。现在比较彻底的治疗方法是肝移植，将病肝整体换掉，换上父母的部分肝或者捐献的肝进行肝移植，效果比较彻底，疗效也比较好。

右上腹痛根据具体症状不同原因不同，主要有以下几种： 1、急性胆囊炎，可以出现右上腹剧烈疼痛； 2、慢性胆囊炎，疼痛不剧烈，为钝痛； 3、肝脏疾病，比如肝癌等； 4、转移性右下腹痛，比如刚开始是肚脐或者上腹部痛，几个小时后转移到右下腹，临床考虑是阑尾炎； 5、女性右下腹疼痛，会考虑子宫、附件炎症； 6、脐周疼痛考虑是肠痉挛、肠梗阻、升结肠炎症或者肿瘤； 7、肠系膜淋巴结炎也可导致右侧腹痛； 8、腹部肿瘤，尤其引起梗阻时会导致腹痛。 如果腹痛症状比较剧烈，无法缓解，一定要到医院及时诊治。