陈雷

多数胆道疾病治疗时可能需要进行胆肠吻合，比如多发性肝内胆管结石、胆道肿瘤，或者先天性的疾病，比如胆总管囊肿等。 胆肠吻合通常是肝胆管、胆总管、胆囊和肠道进行吻合，多数选用空肠进行吻合，少数情况下选用十二指肠进行吻合。吻合后最主要的问题是早期部分人可能会出现吻合口的愈合不良，导致出现胆瘘，患者的胆汁漏到腹腔。如果有引流管将胆汁及时引出，则不会有太大问题；而如果胆汁漏到腹腔，则可能会继发感染。长此以往可能引发并发症，比如胆肠吻合口狭窄。出现胆肠吻合口狭窄后，患者还可能会出现逆行性感染，即由于肠道内容物进入胆道并引起发烧。

胆道闭锁一般是先天性的，多见于婴儿。通常婴儿出生几天之后会有生理性的黄疸，但生理性黄疸可以自行消退，完全恢复正常。而有先天性胆道闭锁的患儿，很早就会出现黄疸，而且黄疸会越来越重，往往需要进行手术治疗。最早的手术治疗是葛西手术，是将肠道和闭锁胆管的近端进行适当吻合。有些病人不能找到胆管近端，可能就无法手术。现在比较彻底的治疗方法是肝移植，将病肝整体换掉，换上父母的部分肝或者捐献的肝进行肝移植，效果比较彻底，疗效也比较好。

碱性磷酸酶是人体组织内广泛存在的一类酶，广泛存在于肝脏、骨以及胎盘等组织。如果组织中碱性磷酸酶释放入血，检测时碱性磷酸酶会升高。 碱性磷酸酶升高可以分为两类情况，包括生理性升高和病理性升高。生理性升高常见于怀孕，胎盘中碱性磷酸酶入血，患者无需惊慌；病理性升高见于肝脏疾病，胆汁排泄梗阻，比如肝炎、梗阻性黄疸、胆管癌等，上述情况都可导致碱性磷酸酶增高。而骨组织也存在碱性磷酸酶，尤其成骨性疾病、骨肿瘤等，产生的碱性磷酸酶也会导致增高。此时虽然胆道排泄没有异常，但因为产生的碱性磷酸酶增高，也会发现血中碱性磷酸酶增高，所以需要从肝脏和骨疾病两方面考虑。

胆囊壁毛糙一般是B超或者CT中出现的影像学表现。往往是在慢性胆囊炎时胆囊壁增厚出现胆囊壁毛糙。除此外，在一些急性甲型黄疸型肝炎时，胆囊壁也会增厚，出现毛糙。胆囊壁毛糙是不是胆囊炎不能单纯从影像学诊断，一般还要根据病人是不是疼痛、压痛等其它症状确定。如果胆囊炎有其它症状，比如右上腹压痛、上腹部饱胀，同时影像学中又发现胆囊壁毛糙，可以诊断为慢性胆囊炎。如果里面没有结石，可以不用特殊治疗，以后少吃油腻东西。如果同时含有胆囊结石的胆囊壁毛糙，很可能是慢性胆囊炎表现，需要到医院进一步诊治，看看需要不需要做手术。

ERCP的手术风险存在危险性。ERCP是内镜下逆行胰十二指肠造影的简称，即使用十二指肠镜通过口腔，进入到胃中，继续向下达到十二指肠，通过十二指肠乳头逆行插管，从而进行部分诊断和治疗。 十二指肠乳头是胆管和胰管汇合进入到十二指肠的部位。该操作本身属于有创性操作，存在一定危险性，比如取活检后导致出血。有时可能还会导致患者穿孔，比如十二指肠穿孔或者胆道穿孔。另外，进行逆行插管术后，部分患者会出现急性胰腺炎，因为十二指肠镜进行操作后，可能会导致短暂水肿，如果胰液无法流入十二指肠中，逆行进入胆道即可引起急性胰腺炎。此时患者会感到腹痛，并且出现血淀粉酶、尿淀粉酶增高，通常需要禁食和进行抗炎治疗。

生理性黄疸通常见于新生儿，并可自行逐渐消退；病理性黄疸可由各种原因导致，表现为小便颜色特别深，类似于浓茶，并可表现为皮肤、巩膜发黄，即眼白发黄。导致儿童病理性黄疸最常见的疾病为溶血性疾病、新生儿肝炎、先天性胆道闭锁等。对于不同疾病，治疗方法不同，具体情况如下： 1、对于溶血性疾病一般需要血液科医生进行治疗，甚至需要使用激素或者补充维生素K； 2、对于新生儿肝炎一般需要进行抗病毒治疗； 3、对于胆道闭锁通常需要进行手术。

正常肝脏平均是25×15×8cm大小，位于右侧肋弓之内，常规在右侧肋缘下，较难摸到肝脏，在剑突之下上腹部，有时可以摸到左外叶肝脏，一般可以不超过3cm。如果在右肋缘下摸到肝脏或者是左叶，超过3cm认为是肝脏增大。 对于肝脏的增大，原因较多，包括早期肝炎、肝硬化、早期肝纤维化，或者肝脏长肿瘤，都可以导致肝大。还有少数病人，有慢性肺气肿，或者是其它原因，导致肝脏的下移，也可以在肋缘下摸到肝大。所以对于肝大，需要进一步寻找病因，明确诊断，然后进行针对性治疗。

很多其他部位的肿瘤最后都可以转移到肝脏，比如胃肠道、胰腺、乳腺、泌尿系的肿瘤，甚至肺癌等，都可以转移到肝脏。一般转移到肝脏就说明肿瘤已到晚期。但即使是晚期，也并不代表没有救。对于肝脏转移癌，如果原发灶可以有效控制，可以考虑进行手术或消融治疗，但是要根据转移的个数、转移的部位以及肝功能进行判断。如果转移部位较少，肝功能较好，可以手术切除或消融。但是如果转移多，无法完全切除，也可以在新辅助化疗，让肿瘤缩小之后再考虑手术切除或者消融治疗。胃癌或结肠癌的肝转移治疗后，病人存活5年、10年以上的大有人在，所以肝转移癌并不代表一定无药可治。

如果胆囊充满结石，则提示胆囊已经没有功能，正常的胆囊功能已经消失，可能会引起胆囊炎，甚至导致癌变，应该通过手术将胆囊切除。 胆囊结石在早期通常是单个或者泥沙样，如果不进行有效治疗，不改变不良饮食、生活习惯，结石会越来越多，最后可能会充满胆囊，即充满型的结石。 充满型的结石通常通过彩超或者CT、核磁才能明确诊断。在B超检查时可以发现胆囊液性暗区消失，提示为充满型胆囊，此时胆囊已经没有胆汁而全是结石；如果进行CT或者核磁共振检查，也会看到胆囊存在高密度影或者充盈缺损，并且看不到胆汁的水样密度影。

T管是放到胆道里进行支撑和引流的，到一定时候，符合一定指征就可以将其拔除。T管拔除其实简单，和拔除的普通引流管基本上相似，首先要把T管固定线剪断，往往有一根线缝合在皮肤上，要将其剪掉，剪掉之后就会钳子，或者镊子夹住T管根部。首先消毒，消毒完之后才会进行这些操作，然后拿钳子或镊子，夹住T管根部，持续用力缓缓往外拔就可以。 大部分情况下，T管就像普通引流管一样，会顺利拔除。个别情况下，如果T管质地较硬，或者短臂较长时，会有少许阻力，只要稍微用力就可以拔出，拔出之后会有少量胆汁流出，很快就会闭住。