陈雷

多数胆道疾病治疗时可能需要进行胆肠吻合，比如多发性肝内胆管结石、胆道肿瘤，或者先天性的疾病，比如胆总管囊肿等。 胆肠吻合通常是肝胆管、胆总管、胆囊和肠道进行吻合，多数选用空肠进行吻合，少数情况下选用十二指肠进行吻合。吻合后最主要的问题是早期部分人可能会出现吻合口的愈合不良，导致出现胆瘘，患者的胆汁漏到腹腔。如果有引流管将胆汁及时引出，则不会有太大问题；而如果胆汁漏到腹腔，则可能会继发感染。长此以往可能引发并发症，比如胆肠吻合口狭窄。出现胆肠吻合口狭窄后，患者还可能会出现逆行性感染，即由于肠道内容物进入胆道并引起发烧。

正常胆道中的胆汁是液体，如果出现了固体物质，即形成了胆管结石，胆道结石的来源如下： 1、原发性结石：直接在胆道中生长的结石，多数为胆色素结石。通常是因为胆道中有感染或者存在寄生虫，比如胆道蛔虫或者其它寄生虫钻进胆道后，以之为核心或者继发感染形成结石； 2、继发性结石：如果胆囊收缩明显，可以将结石从胆囊挤入胆总管中。所以原来有胆囊结石的患者突然出现腹部剧烈疼痛、眼睛颜色变黄、胆管扩张，即为胆囊结石掉进胆管所致。

做手术时如果做胆道探查，会给病人放T管进行引流，防止胆瘘。到一定时间T管就可以拔除，T管拔除的指征如下： 1、时间指征，一般大于两周以上才可以拔出T管； 2、拔T管之前会进行闭管试验，把T管夹闭，夹闭之后看病人有没有出现腹痛、腹胀，或者引流管有没有流出胆汁；如果病人都没有上述症状，然后夹了T管之后没有任何不舒服、不发烧等，这时就可以考虑拔除T管； 3、有些T管是因为胆道损伤或者其它原因，需要长期支撑胆道，这时这种T管就需要维持较长时间，比如三个月、六个月，甚至有一年以上。这时T管的主要作用是用来支撑胆道，所以其拔除主要听医生的医嘱。

对于胆道疾病，首选检查方法是彩超，具体优势如下： 1、没有辐射性； 2、是无创性检查，价格相对较低廉，大的三甲医院普通彩超才120元； 3、操作相对较方便，不像CT、核磁，需要大型设备、需要预约； 如果是急性的，甚至可以做急诊彩超，快速得出初步诊断。 虽然彩超的诊断对于胆道疾病确诊的准确率不如增强CT或者核磁等其它检查，但是作为一个无创、便宜、方便的检查，往往在临床上会作为胆道疾病的首选检查。 做彩超就完全可以看到胆道里有没有结石，胆道有没有扩张、狭窄，以及胆道上有没有长瘤块。如果彩超发现有异常情况，会再进一步做其它明确性诊断。

胆道闭锁一般是先天性的，多见于婴儿。通常婴儿出生几天之后会有生理性的黄疸，但生理性黄疸可以自行消退，完全恢复正常。而有先天性胆道闭锁的患儿，很早就会出现黄疸，而且黄疸会越来越重，往往需要进行手术治疗。最早的手术治疗是葛西手术，是将肠道和闭锁胆管的近端进行适当吻合。有些病人不能找到胆管近端，可能就无法手术。现在比较彻底的治疗方法是肝移植，将病肝整体换掉，换上父母的部分肝或者捐献的肝进行肝移植，效果比较彻底，疗效也比较好。

AST/ALT的比值是临床上评价肝功能的指标，ALT一般称为谷丙转氨酶，AST称为谷草转氨酶。在正常情况下，血中是ALT，即谷丙转氨酶大于AST，所以其比值正常要小于1。 如果肝脏有损害，而且是一种慢性、持续性损害，就会造成AST升高，高于ALT，所以该比值就会大于1，反映的是一种肝脏慢性损害，比如酒精性肝炎、肝硬化、慢性肝炎等。 这种比值升高，首先要找到其背后病因，然后针对性的进行治疗。如果是酒精性肝病，就要严格戒酒，如果是慢性肝炎，就要吃抗病毒药物，如果是肝的早期纤维化或者肝硬化，就要针对抗纤维化治疗或者针对肝硬化进行治疗。

如果因为疾病需要切除半肝，患者无需担心剩一半肝会对身体产生明显影响。肝病患者本身有基础的肝脏疾病，切除后肝脏很难再生。但正常情况下人体的肝脏有很强大的代偿能力，即使切掉一半，有时切到只剩30%甚至20%，剩下的少许肝也足够正常人使用。 所以即使切掉一半的肝，比如切掉了左半肝，可能只占肝脏体积的40%；如果切掉了右半肝，占肝脏体积的60%，剩余的肝脏本身没有太明显的病变，足够完成机体功能，肝功能不会出现明显异常。

讲解医师：陈雷  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院肝胆外科
胆囊结石本身的治疗一般分为两种，一种是药物溶解结石治疗，另一种就是手术治疗。对于大多数病人来讲胆囊结石没有引起来明显的症状，如果不合并有胆囊炎症可以尝试进行药物溶解结石，目前常用的药物是熊去氧胆酸或者是牛磺熊去氧胆酸，这两种药物都需要长期服用，一般来讲6-12个月才可能。如果合并有胆囊炎，病人白细胞增高或者有发烧等感染症状可能需要口服或者静脉输抗生素，把炎症控制之后再考虑手术治疗。另外，如果病人胆绞痛的症状反复的发作，或者结石的数目比较多而且结石比较大，超过3cm癌变的风险就会增加。发现胆囊壁有明显的增厚＞3mm以上，或者胆囊壁有钙化、形成磁化的胆囊、胆囊结石同时合并有胆囊腺肌瘤、胆囊息肉的情况下一般是建议手术切除的。对于单发的结石如果胆囊壁不是特别厚、胆囊功能比较好，对于个别人来讲可以做保胆取石，但是保胆取石之后至少30%左右的人会有结石的复发可能。

讲解医师：陈雷  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院肝胆外科
要想有效的预防胆囊结石先要了解胆囊结石的发病原因，胆囊结石的发病与年龄、性别、肥胖、生育、饮食等习惯有关，也与用药史、手术史和其他疾病有关系。年龄越大胆囊结石的发病率越高，另外女性比男性结石的发病率增加，肥胖也是胆囊结石发病的一个高危因素，怀孕生孩子也会增加胆囊结石的发病。此外，胆囊结石与饮食习惯有一定的关系，如果吃的都是精致的食物，或者是高胆固醇的油腻食物，胆囊结石发病率明显的增高。胆囊结石有一定的家族遗传性，胆囊结石的发生还和基础的疾病，比如肝硬化等肝病或者糖尿病、高血脂等等有关系，如果病人做了胃肠道手术之后胆囊结石的发生率也会增加，以上这些因素有些是可以改变的，有些是没办法改变的，能改变的是饮食和避免肥胖。\n首先，规律的饮食是预防胆囊结石的最好办法，尤其是早餐，一定要规律的吃早餐，因为饿了一夜胆囊里面的胆汁都是很黏稠的，容易长石头，早餐吃完了之后就把黏稠的胆汁给挤到肠道里，从而避免胆囊结石的发生；\n其次，饮食结构要合理，要避免高脂肪、高热量的饮食习惯；\n然后，要增加运动来保证机体不过于肥胖，如果是机体比较肥胖，减肥时也要注意不能减的太快，因为减的太快也会导致胆囊结石的发生。

右上腹痛根据具体症状不同原因不同，主要有以下几种： 1、急性胆囊炎，可以出现右上腹剧烈疼痛； 2、慢性胆囊炎，疼痛不剧烈，为钝痛； 3、肝脏疾病，比如肝癌等； 4、转移性右下腹痛，比如刚开始是肚脐或者上腹部痛，几个小时后转移到右下腹，临床考虑是阑尾炎； 5、女性右下腹疼痛，会考虑子宫、附件炎症； 6、脐周疼痛考虑是肠痉挛、肠梗阻、升结肠炎症或者肿瘤； 7、肠系膜淋巴结炎也可导致右侧腹痛； 8、腹部肿瘤，尤其引起梗阻时会导致腹痛。 如果腹痛症状比较剧烈，无法缓解，一定要到医院及时诊治。