陈林

讲解医师：陈林  （主任医师）
就职单位：南方医科大学深圳医院麻醉科
　　腰麻又称蛛网膜下腔阻滞麻醉，顾名思义在腰麻实施过程中，麻醉医生需要进行蛛网膜下腔穿刺，并且将麻醉药注射在蛛网膜下腔，蛛网膜里面包裹着很多的脑脊液，它有一定的压力，在穿刺的过程中会导致脑脊液的外流，从而导致脑脊液压力降低引起头痛。处理措施有：　　1、去枕平卧12个小时以上；2、每日补充生理盐水2000ml以上；3、口服止痛药物，例如芬必得等；4、喝浓咖啡，也可以缓解头痛的症状；5、如果以上所有的处理措施均无效，可以考虑硬膜外腔血补丁修补蛛网膜损伤，减少脑脊液外漏导致的脑脊液压力降低，从而缓解头痛的症状。

全身麻醉发生率较高的不适症状有： 1、呼吸抑制：由于麻醉过程中给患者使用各种麻醉药物，麻醉药物代谢需要一段时间，且麻醉药物代谢是通过肝脏和肾脏的降解作用，所以患者在做完手术，停止麻醉药之后，有麻醉药代谢时间，这段时间体内麻醉药浓度较高，患者在这段时间会出现呼吸抑制； 2、恶心，呕吐：是全身麻醉比较常见的并发症之一，原因主要有两点，第一是麻醉药本身的作用，可以引起患者恶心，呕吐；第二是因为外科手术导致胃肠道黏膜充血、水肿，引起恶心，呕吐； 3、术中知晓：也叫术后回忆，是患者在苏醒以后可能会对术中疼痛、光线或者对手术过程产生不愉快的记忆，由术中麻醉深度有波动而引起； 4、术后咽部肿痛：主要是由于全身麻醉过程中，需要给患者实施气管插管，会导致咽喉部黏膜受损，引起术后不适。

全身麻醉是一种复合麻醉，首先应用镇静药物使患者入睡，然后再用肌肉松弛药物，使患者全身骨骼肌松弛、自主呼吸停止。自主呼吸停止以后，需要给患者实施气管插管，接呼吸机辅助患者呼吸，再给患者用镇痛药物，使患者在术中感觉到无痛和舒适。所以全身麻醉后，患者的感觉像喝多酒后断片的感觉一样。手术这段时间患者几乎没有什么记忆。

全麻患者多久能醒，主要看患者血药浓度下降到苏醒浓度的时间。全麻苏醒时间与患者内环境变化有关，如年龄、体温等因素，所以现在麻醉医生非常关注患者术中体温变化，是为加快患者术后苏醒时间；全麻苏醒时间还与肝肾功能是否健全有关，因为麻醉药物主要是靠患者肝肾代谢。比如婴幼儿做全身麻醉，苏醒时间比成年人要长得多；老年人因肝肾功能下降，全麻苏醒时间也比青壮年要长。

全身麻醉的患者要经历全身麻醉和外科复杂手术的双重打击，所以在全身麻醉术后12小时内是患者术后的最危险的时期。术后注意事项有： 1、注意患者意识状态：因为麻醉药物代谢需要一段时间，患者苏醒以后，并不是说明体内麻醉药物完全代谢干净。麻醉药物代谢时间要达到12-24小时，所以术中患者意识状态是要关注的第一个问题； 2、给予患者全面监测：对患者要进行多功能监护仪全面监测，包括的项目有无创血压、心率、血氧饱和度以及体温； 3、关注患者伤口敷料颜色以及引流袋里液体量：如果出现伤口敷料颜色变深、变红，引流袋中引流量短时间内大量增加，需要及时告诉医护人员； 4、关注患者疼痛状态：因为外科手术不可避免会有损伤，损伤在麻醉状态下被掩盖，但是术后苏醒以后，患者疼痛反射恢复正常，会感觉到剧烈疼痛。视觉模拟评分法可评估疼痛程度，如0是完全无痛，10是剧烈疼痛，患者可自述处于哪个范畴。疼痛在4分以上需要麻醉药物来进行镇痛。

先心病患儿手术的麻醉流程是非常复杂的过程。首先在病房麻醉科医生会给患儿一定量的镇静剂，使患儿在进入手术间的过程中，不至于因为害怕而导致心脏负担增加。入手术室以后，麻醉科医生会给患者扣氧气面罩，同时加入吸入麻醉剂，使患儿快速进入麻醉状态。进入完麻醉状态以后，手术室护士会给患儿进行外周血管穿刺，置入一根比较粗的静脉穿刺针。一切准备工作做好以后，麻醉医生还需要给患儿做全方面的监测，包括血压、心率、血氧饱和度、体温以及有创血压监测。之后会给患儿麻醉药，给完麻醉药以后，患儿会出现意识消失、呼吸停止，无痛状态。这时需要给患儿进行气管插管，然后接呼吸机，辅助患儿呼吸。全身麻醉实施完毕以后，外科医生会给患儿消毒，因为先心病手术是心内直视手术，所以外科医生会给患儿做正中切口，劈开胸骨，暴露心脏。因为要做心内直视手术，所以要给患儿建立体外循环管道，使术中患儿的心跳能够停止、心内无血，实施手术。手术结束以后，再使患儿心跳恢复，然后外科医生止血，关胸。整个手术过程中，患儿生命体征、内环境以及心脏的停跳，复跳等很多工作，需要麻醉科医生去做。

临床中老年患者越来越多，中国慢慢步入了老龄社会，合并心脏病的老年患者日益增多，很多患者术前合并有房颤。房颤患者麻醉的注意事项，最重要的是维持术中血流动力学平稳，即血压和心率平稳，还要维持患者循环血量的稳定。在外科手术当中有可能会引起出血，需要麻醉科医生及时纠正患者的贫血状态或者血液容量的变化，来维持血流动力学平稳。房颤患者麻醉主要的风险在于： 1、血流动力学不平稳，导致术中快速房颤，快速房颤是房颤合并快速心室率，当心室率超过120次/分，甚至140次/分时，患者会出现心脏衰竭，甚至危及患者生命； 2、由于房颤使血液特别容易形成血栓，血栓形成会导致患者出现重要脏器栓塞，最常见的是脑栓塞或者是肺栓塞。

目前还没有仅作用于颈部的全身麻醉，仅作用于颈部的麻醉方法，叫颈部神经阻滞或者颈深丛、颈浅丛阻滞麻醉。患者颈部神经支配主要来自于颈丛神经，分为颈深丛和颈浅丛。如果使术中患者颈部感觉不到疼痛，需要给患者做颈深丛阻滞或颈浅丛阻滞麻醉。颈丛神经阻滞麻醉的危害包括： 1、全脊髓麻醉：由于颈丛附近注射局部麻醉剂，通过渗透作用，阻滞脊髓神经本身，使患者产生高位神经阻滞，呼吸暂停，甚至出现循环崩溃等非常严重的并发症； 2、局麻药中毒反应：由于颈丛麻醉附近注射局麻药，短时间大量药物入血而产生局麻药中毒反应，主要表现有神经系统毒性反应和心血管毒性反应。神经系统毒性反应会出现剧烈肌颤；心血管毒性反应主要表现为血压骤降、心跳缓慢，甚至会出现心跳骤停，危及患者生命。

肝移植麻醉注意事项包括： 1、关注患者术中生命体征和内环境的稳定，以及注重患者心、肺、肝、脑、肾等重要脏器功能的保护； 2、注重患者术中体温保护，因为在全麻状态下，体内产热的主要器官是肝脏，而肝移植过程中，患者肝脏被摘除，体内主要产热器官消失，会出现严重低体温，这时需要麻醉科医生做好体温保护； 3、维持凝血功能正常，外科手术不可避免会引起出血，但是主要的凝血因子，凝血物质，都是通过肝脏来合成，肝脏被摘除以后，凝血功能会受到严重破坏，需要麻醉科医生调节患者体内凝血功能； 4、预防肝脏摘除以后，下肢或肠道严重淤血，麻醉科医生需要建立体外循环管路，使下肢或者肠道血液通过体外循环管路回到患者上腔静脉，从而回心，来缓解下肢和肠道淤血； 5、患者新肝期，肝脏血管开放，短时间内大量酸性代谢产物和低温液体进入患者体循环，可能会出现严重心肌抑制，也称为心肌顿抑，甚至会出现心跳骤停等紧急情况，需要麻醉科医生去关注。