金莹

肺腺癌伴有骨转移没有驱动基因突变可以进行靶向治疗。目前在肺腺癌晚期靶向治疗中可以分成两类靶向治疗药物： 1、针对肿瘤细胞本身靶向治疗； 2、针对肿瘤周围微环境新生血管的靶向治疗。 没有驱动基因突变的患者可以选择针对肿瘤新生血管的靶向治疗药物，在肺腺癌中起到重要作用，此类药物分成两类： 1、大分子单克隆抗体：一般与化疗药物进行联合使用提高化疗疗效，同时改善患者远期生存； 2、多靶点小分子酪氨酸激酶抑制剂：此类药物目前在晚期肺腺癌中已经有很多获批在临床中使用，能够明显改善患者远期生存。 肺腺癌有骨转移患者放射治疗是重要的治疗手段，放射治疗广义可以理解为一种靶向治疗，是利用物理射线对骨转移部位进行精准外照射治疗。因此晚期肺腺癌伴有骨转移患者即使没有驱动基因突变可以使用靶向治疗药物。

肺腺癌免疫治疗目前是肺癌治疗中重要治疗手段之一，广义免疫治疗对于肺腺癌有效。免疫治疗主要是指针对免疫检查点的单克隆抗体抑制剂，肺腺癌中通常把患者分成驱动基因突变型和驱动基因没有突变型两类，进行不同治疗选择。驱动基因没有突变患者目前免疫治疗已经成为一线治疗标准治疗手段，PD-L1没有表达患者会选择免疫联合化疗，与传统化疗相比可以显著改善患者客观缓解率，延长患者长期生存。 PD-L1表达较高患者可以选择免疫单药治疗，同样可以给患者带来较好客观缓解率以及较长长期生存时间，免疫治疗已经成为晚期肺腺癌患者不可或缺的治疗手段之一。无论是免疫单药治疗还是与化疗联合使用，都给肺腺癌患者带来近期客观缓解率提高以及长期生存时间获益，因此免疫治疗对于肺腺癌患者有效。

近几年大部分不吸烟女性患者被确诊为肺腺癌，目前资料显示男性与女性之间肺癌病理类型存在区别。男性肺癌患者常是重度吸烟，病理学类型往往是鳞癌或小细胞肺癌为主。女性确诊肺癌患者病理类型常以腺癌为主，女性容易得肺腺癌目前认为可能存在以下几种因素： 1、吸烟：虽然很多女性自己不吸烟，但可能长期处于一种吸烟环境中接受二手烟刺激从而导致肺腺癌发生。女性患者体内常会存在CY1P1酶，容易诱导香烟中产生致癌活性物质，因此女性吸二手烟患者与没有接受二手烟环境患者相比肺癌发病率高出6倍； 2、厨房油烟：女性肺腺癌中有60%患者都接受厨房油烟环境刺激，其中30%患者可能长期会烹饪高油煎炸类食物； 3、基因突变：女性本身体内雌激素水平显著高于男性可以诱导细胞增殖和分化，从而导致DNA突变造成肺腺癌发生。

肺腺癌最佳治疗方法需要根据肿瘤分期以及患者自身情况制定最佳治疗策略。目前肺腺癌有很多治疗手段，包括传统手术、化疗、放疗以及最新靶向治疗、免疫治疗。早期肺腺癌患者首选手术根治性切除，术后根据患者病理分期决定是否需要进行术后辅助化疗、放疗和靶向治疗等。对于潜在可切除患者可以选择进行新辅助化疗联合免疫治疗，肿瘤缩小以及降期后再进行根治性手术，术后可以根据患者病理分期决定是否需要进行免疫维持治疗。 局部晚期肺腺癌患者目前标准治疗手段是同步放化疗，之后再进行免疫维持巩固治疗。晚期肺腺癌患者需要根据患者是否有驱动基因突变，决定是首选靶向药物治疗还是选择免疫联合化疗进行治疗。肺腺癌患者最佳治疗策略需要根据患者分期不同，以及患者一般状况和基因突变情况决定最佳治疗手段。

腺管型肺腺癌是肺癌中一种特殊病理类型，在显微镜下表现肿瘤细胞具有腺泡以及管状结构，同时会分泌黏液细胞，整体而言以腺管状结构为主。肿瘤细胞有显著抑制性，管腔内常会伴有坏死物质，周边会合并炎症因子。腺管型肺腺癌临床特征中主要见于女性患者为多，大多数发生在肺外周部分，部分患者肿瘤会侵犯胸膜或出现早期血管浸润，大约一半腺管型肺癌患者会出现支气管以及肺门旁淋巴结转移。 少数肺腺管状肺癌患者会出现中央型或在支气管内进行生长，部分肿瘤表面存在胸膜纤维化，偶尔会有胸膜广泛浸润和弥漫增厚，肿瘤切面通常呈灰白色，常有中心疤痕区碳素沉着和出血改变。腺管状肺癌患者手术五年生存率大概只有20%，整体预后不佳，因此腺管状肺腺癌患者需要早期诊断、早期治疗会有较好效果。

肺腺癌合并脑转移患者最佳治疗方案，需要根据患者脑转移个数，以及肺癌原发灶是否可以进行根治性切除进行制定。孤立性脑转移患者，如果肺部原发灶能接受根治性手术切除，目前指南推荐对脑转移病灶，以及肺原发病灶进行根治性切除，随后可以根据患者不同病理类型，决定全身药物治疗选择，以及对于手术切除后的脑部进行全脑放疗或立体定向放疗。如果多于一个以上脑部转移患者一般认为不能进行手术根治治疗，需要分成两类进行区别对待： 1、具有头晕、头痛等脑转移症状较明显患者，在就诊时首先需要进行脑部放疗局部处理，可以根据脑部转移灶的不同个数选择全脑放疗或立体定向放疗，同时结合全身药物治疗； 2、没有脑转移症状患者可以首先使用药物治疗，等患者出现脑部相关症状时再进行局部放疗处理。

肺腺癌合并脑转移患者是否能根治，临床中需要进行区别对待，孤立性脑转移患者如果肺原发灶可以进行根治性切除，全身无其它转移灶情况下，可以通过手术把孤立性脑转移灶，以及肺原发灶同时进行根治性切除，能够达到根治性目的。接受根治性手术切除后需要进行全身药物治疗，以及脑部放疗巩固治疗效果，此类患者可能能够达到长期生存。 如果脑部转移灶个数多于一个以上无法进行根治性手术切除，认为是属于晚期肺癌患者，此类患者只能通过目前药物治疗手段控制肿瘤，延缓肿瘤进展和进一步扩散而无法达到根治性治疗目的。近年随肺癌中新型靶向药物、免疫治疗不断开发，以及临床广泛使用，肺癌脑转移患者跟过去相比，已经大大提高脑部转移灶的控制疗效，以及改善患者长期生存预后。

肺腺癌骨转移最初临床表现最常见以下几种： 1、疼痛：疼痛应该是肺癌骨转移患者最常见临床表现，早期疼痛一般是较轻微、间断性，但随时间发展患者疼痛症状逐渐加重变成持续性症状，疼痛部位根据患者骨转移发生部位不同出现在不同部位。脊柱转移患者往往会出现腰背部脊柱相关部位疼痛，出现在肋骨中的骨转移会发生胸部以及季肋区疼痛； 2、肿块：较深部骨转移病灶一般会很迟才发现，四肢肢体骨转移病灶可能较早表现为肿块、软组织肿块发生，患者较早发现骨转移存在； 3、压迫症状：脊柱转移患者肿块压迫到神经根以及脊髓，可能会出现相应神经系统症状，包括疼痛甚至部分患者出现截瘫； 4、病理性骨折：部分患者初次就诊时可能是因为病理性骨折就诊检查出肺癌。

ⅠB期肺腺癌术后患者，如果合并人表皮生长因子受体即EGFR基因敏感突变，可以使用抗EGFR基因的靶向药物进行治疗。目前针对EGFR突变肺腺癌术后患者已经有几项大型临床研究，展示靶向EGFR药物治疗可以给患者带来无病生存期延长。手术是治疗早期肺癌患者最主要手段，既往研究表明ⅠB期患者术后辅助化疗可能不一定带来获益，但ⅠB期患者中有30%患者，会在两年以内出现复发或转移严重，影响患者生存时间。 因此对于ⅠB期患者近几年开展几项临床研究，探索针对EGFR基因突变患者靶向治疗能否带来生存获益，在前不久公布的一项国际多中心大型研究当中，三代EGFR靶向药物对于ⅠB期肺腺癌术后患者来说，能够显著改善无瘤生存时间。因此目前在临床中如果是ⅠB期肺腺癌术后同时合并EGFR基因敏感突变患者，指南中建议可以选择三代EGFR靶向药物进行治疗。

肺腺癌晚期化疗有效果，化疗药物在晚期肺腺癌中起到不可或缺的作用，目前晚期肺腺癌治疗是根据患者是否有驱动基因突变进行分层治疗。存在驱动基因突变患者首先选择靶向驱动基因治疗靶向药物，驱动基因阴性患者现在一线治疗首选手段是化疗联合免疫治疗或联合抗血管靶向生成治疗，因此化疗对肺腺癌患者是较为重要的治疗手段。 既往大型研究表明化疗可以给晚期肺腺癌患者带来五年生存率提高，目前虽然进入免疫和靶向治疗时代，但化疗仍然在肺腺癌中起到重要作用。从近期缓解率分析化疗药物可以达到30%-40%客观缓解率，即10个患者中有3-4个患者出现肿瘤缩小。联合免疫治疗方案中可以看到化疗与免疫联合可以带来60%-70%客观缓解率，因此化疗从总体分析无论是近期客观缓解率，还是对于患者长期生存改善都有效果。