金莹

肺腺癌最佳治疗方法需要根据肿瘤分期以及患者自身情况制定最佳治疗策略。目前肺腺癌有很多治疗手段，包括传统手术、化疗、放疗以及最新靶向治疗、免疫治疗。早期肺腺癌患者首选手术根治性切除，术后根据患者病理分期决定是否需要进行术后辅助化疗、放疗和靶向治疗等。对于潜在可切除患者可以选择进行新辅助化疗联合免疫治疗，肿瘤缩小以及降期后再进行根治性手术，术后可以根据患者病理分期决定是否需要进行免疫维持治疗。 局部晚期肺腺癌患者目前标准治疗手段是同步放化疗，之后再进行免疫维持巩固治疗。晚期肺腺癌患者需要根据患者是否有驱动基因突变，决定是首选靶向药物治疗还是选择免疫联合化疗进行治疗。肺腺癌患者最佳治疗策略需要根据患者分期不同，以及患者一般状况和基因突变情况决定最佳治疗手段。

腺管型肺腺癌是肺癌中一种特殊病理类型，在显微镜下表现肿瘤细胞具有腺泡以及管状结构，同时会分泌黏液细胞，整体而言以腺管状结构为主。肿瘤细胞有显著抑制性，管腔内常会伴有坏死物质，周边会合并炎症因子。腺管型肺腺癌临床特征中主要见于女性患者为多，大多数发生在肺外周部分，部分患者肿瘤会侵犯胸膜或出现早期血管浸润，大约一半腺管型肺癌患者会出现支气管以及肺门旁淋巴结转移。 少数肺腺管状肺癌患者会出现中央型或在支气管内进行生长，部分肿瘤表面存在胸膜纤维化，偶尔会有胸膜广泛浸润和弥漫增厚，肿瘤切面通常呈灰白色，常有中心疤痕区碳素沉着和出血改变。腺管状肺癌患者手术五年生存率大概只有20%，整体预后不佳，因此腺管状肺腺癌患者需要早期诊断、早期治疗会有较好效果。

浸润性肺腺癌早期可以接受手术治疗，治愈率主要是根据患者五年生存率进行分析。根据最新国际肺癌学会制定的第八版肺癌TNM分期，早期可以接受手术切除部分肺腺癌，患者如果是Ⅰ期，五年生存率可以高达80%以上，尤其是ⅠA中的ⅠA1期患者五年生存率可以达到90%以上，此类患者预后较好。但随分期增加患者五年生存率逐渐下降，ⅡA期患者五年生存率只有73%，ⅡB期患者五年生存率下降到65%，ⅢA期患者五年生存率只有40%，ⅢB期五年生存率只有20%。 因此即使是早期可以手术切除的肺腺癌患者治愈率，需要根据不同术后病理分期进行分析，随分期增加患者五年生存率逐渐下降。因此需要根据患者分期决定是否进行术后巩固治疗延长患者五年生存时间。

肺腺癌合并脑转移患者最佳治疗方案，需要根据患者脑转移个数，以及肺癌原发灶是否可以进行根治性切除进行制定。孤立性脑转移患者，如果肺部原发灶能接受根治性手术切除，目前指南推荐对脑转移病灶，以及肺原发病灶进行根治性切除，随后可以根据患者不同病理类型，决定全身药物治疗选择，以及对于手术切除后的脑部进行全脑放疗或立体定向放疗。如果多于一个以上脑部转移患者一般认为不能进行手术根治治疗，需要分成两类进行区别对待： 1、具有头晕、头痛等脑转移症状较明显患者，在就诊时首先需要进行脑部放疗局部处理，可以根据脑部转移灶的不同个数选择全脑放疗或立体定向放疗，同时结合全身药物治疗； 2、没有脑转移症状患者可以首先使用药物治疗，等患者出现脑部相关症状时再进行局部放疗处理。

肺腺癌合并脑转移患者是否能根治，临床中需要进行区别对待，孤立性脑转移患者如果肺原发灶可以进行根治性切除，全身无其它转移灶情况下，可以通过手术把孤立性脑转移灶，以及肺原发灶同时进行根治性切除，能够达到根治性目的。接受根治性手术切除后需要进行全身药物治疗，以及脑部放疗巩固治疗效果，此类患者可能能够达到长期生存。 如果脑部转移灶个数多于一个以上无法进行根治性手术切除，认为是属于晚期肺癌患者，此类患者只能通过目前药物治疗手段控制肿瘤，延缓肿瘤进展和进一步扩散而无法达到根治性治疗目的。近年随肺癌中新型靶向药物、免疫治疗不断开发，以及临床广泛使用，肺癌脑转移患者跟过去相比，已经大大提高脑部转移灶的控制疗效，以及改善患者长期生存预后。

肺腺癌骨转移最初临床表现最常见以下几种： 1、疼痛：疼痛应该是肺癌骨转移患者最常见临床表现，早期疼痛一般是较轻微、间断性，但随时间发展患者疼痛症状逐渐加重变成持续性症状，疼痛部位根据患者骨转移发生部位不同出现在不同部位。脊柱转移患者往往会出现腰背部脊柱相关部位疼痛，出现在肋骨中的骨转移会发生胸部以及季肋区疼痛； 2、肿块：较深部骨转移病灶一般会很迟才发现，四肢肢体骨转移病灶可能较早表现为肿块、软组织肿块发生，患者较早发现骨转移存在； 3、压迫症状：脊柱转移患者肿块压迫到神经根以及脊髓，可能会出现相应神经系统症状，包括疼痛甚至部分患者出现截瘫； 4、病理性骨折：部分患者初次就诊时可能是因为病理性骨折就诊检查出肺癌。

肺腺癌患者如果出现头痛首先需要警惕是否合并颅内转移，此时需要根据患者头痛性质以及是否合并其它头晕、恶心、呕吐、视物模糊、眼花等症状判断患者是否出现脑转移情况，建议患者进行颅脑磁共振检查辅助医生诊断。部分患者头痛是因为出现软脑膜转移，磁共振中不一定能够查出脑膜转移，此时需要对患者进行腰椎穿刺，脑脊液送检帮助鉴别诊断。 头痛存在较多诱因，包括神经性疼痛、颅内感染、颅内占位以及脑血管疾病，甚至颅外头面部疾病，还有全身性急性感染以及中毒等都可能导致头痛发生。头痛诊断需要根据疼痛部位、疼痛性质、疼痛发生时间以及有无原发病存在进行判断，需要完善相关检查辅助进行鉴别诊断。

肺腺癌和肺鳞癌属于非小细胞肺癌最常见两个病理类型，肺腺癌和肺鳞癌间存在较大差别，但不能简单比较。肺腺癌和肺鳞癌主要区别体现在以下几方面： 1、病因不同：肺鳞癌患者一般是由于重度吸烟所导致，肺鳞癌主要是发生在支气管黏膜的柱状上皮细胞，由于接受长期慢性刺激和损伤导致基底细胞鳞状化不典型增生，最后导致早期癌变和肿瘤发生。肺腺癌患者是由于很多不同因素刺激，包括环境因素、职业因素、基因突变等因素所导致； 2、诱因不同：发生部位往往有所差别，肺鳞癌患者一般是发生在肺中央以及支气管内部，因此早期会出现咳嗽、胸痛、咯血等症状。肺腺癌患者肿瘤首先发生在肺外周，属于较隐匿，早期可能无任何症状，但肺腺癌患者容易出现早期远处转移，大部分患者在就诊时可能已经出现远处转移； 3、发病人群不同：肺鳞癌患者常见于重度吸烟男性患者，肺腺癌更常见于女性不吸烟有驱动基因突变的患者。

ⅠB期肺腺癌术后患者，如果合并人表皮生长因子受体即EGFR基因敏感突变，可以使用抗EGFR基因的靶向药物进行治疗。目前针对EGFR突变肺腺癌术后患者已经有几项大型临床研究，展示靶向EGFR药物治疗可以给患者带来无病生存期延长。手术是治疗早期肺癌患者最主要手段，既往研究表明ⅠB期患者术后辅助化疗可能不一定带来获益，但ⅠB期患者中有30%患者，会在两年以内出现复发或转移严重，影响患者生存时间。 因此对于ⅠB期患者近几年开展几项临床研究，探索针对EGFR基因突变患者靶向治疗能否带来生存获益，在前不久公布的一项国际多中心大型研究当中，三代EGFR靶向药物对于ⅠB期肺腺癌术后患者来说，能够显著改善无瘤生存时间。因此目前在临床中如果是ⅠB期肺腺癌术后同时合并EGFR基因敏感突变患者，指南中建议可以选择三代EGFR靶向药物进行治疗。

肺腺癌晚期化疗有效果，化疗药物在晚期肺腺癌中起到不可或缺的作用，目前晚期肺腺癌治疗是根据患者是否有驱动基因突变进行分层治疗。存在驱动基因突变患者首先选择靶向驱动基因治疗靶向药物，驱动基因阴性患者现在一线治疗首选手段是化疗联合免疫治疗或联合抗血管靶向生成治疗，因此化疗对肺腺癌患者是较为重要的治疗手段。 既往大型研究表明化疗可以给晚期肺腺癌患者带来五年生存率提高，目前虽然进入免疫和靶向治疗时代，但化疗仍然在肺腺癌中起到重要作用。从近期缓解率分析化疗药物可以达到30%-40%客观缓解率，即10个患者中有3-4个患者出现肿瘤缩小。联合免疫治疗方案中可以看到化疗与免疫联合可以带来60%-70%客观缓解率，因此化疗从总体分析无论是近期客观缓解率，还是对于患者长期生存改善都有效果。