郭晓忠

一旦发生膝关节游离体，原则上是要尽快取出。现在可以用微创方法把游离体取出，取出的目的是防止游离体进一步损伤关节软骨，形成更严重的骨性关节炎。 如果形成膝关节游离体，说明病人膝关节病变已经到了有一定的时间和程度。膝关节游离体的形成，可以是膝关节骨软骨破损、脱落，渐渐形成游离体。也可以是由于滑膜上的某种刺激形成骨块，掉到关节腔隙形成的游离体。这种游离体像滚雪球一样，它会越来越大，越来越多。一旦形成游离体以后，影响正常关节软骨，如果不去除的话，过一段时间会进一步磨损关节软骨。 所以一旦形成游离体，尤其是比较大或比较多发的游离体时，不要采用保守治疗的方法，应该马上把游离体取出。如果游离体伴有很严重的膝关节骨性关节炎时，建议病人进一步做人工关节置换，消除游离体或关节软骨的病变形成的症状。如果已经伴有很严重的骨性关节炎，单纯取游离体效果也不会特别好，还会形成新的游离体，进一步破坏关节软骨。

膝关节游离体的手术，强调的是通过手术得到的益处，即去除游离体以后，膝关节功能能得到一定恢复，软骨破坏能得到显著延缓。至于膝关节游离体的术后危害，基本其危害很小。在做关节镜手术的过程中，如果游离体比较多，分布比较广，尤其是到后关节囊时，要把关节镜插到后关节囊取出游离体，有可能会损伤到现有的关节软骨。另外，取出游离体以后，病理机制如果没有完全去除，还有可能形成新游离体，所以做完这种手术以后，过一段时间有可能形成新游离体。 有部分游离体比较小或部位比较隐匿，导致无法取出，做完手术以后会还残留游离体，或形成新游离体，损害关节软骨以后会出现新症状。但现在膝关节游离体的取出技术已经很成熟，尤其借助于关节镜，是很微创的手术，因此危害能降低到最低程度。

髋关节手术的步骤是比较专业的问题，首先要切开髋部皮肤，显露出关节囊，还要做肌肉分开和保护。到达关节以后要把关节囊切开，显露出髋关节股骨头和髋臼，做髋关节脱位，去掉病变的股骨头，做髋臼的暴露，把髋臼暴露以后做髋臼骨床修整。这时用骨锉做骨床修整，由小号到大号，把髋臼修整出完整的良好骨床，可以打入髋臼假体，安放上髋臼的内衬。再暴露股骨近端、截骨部位，去掉股骨头以后要暴露骨断端的部位，要修整股骨髓腔。 用钻和假体试模按号依次打入，打到最合适的型号为止。装上试模，试髋关节的稳定性、腿的长短等一系列参数。如果都合适，可以选择适当假体对应的型号打入髋关节股骨假体，打入到合适位置，再试股骨头的长度，决定下肢长度。如果松，可以加长股骨头的长度，如果紧或复位困难，可以减少股骨头的长度。 一旦调节好长度，把假体股骨头安上以后可以做复位。再测试各个方向的髋关节是否有脱位，有无髋关节不稳，或有腿长短不一等。没有更大的误差以后，可以依次的冲洗髋关节，缝合各个层级软组织，包括关节囊、肌肉、筋膜、皮下组织和皮肤，逐层缝合。还要放引流管，把髋部积血排出在引流袋里，可减少病人血块堆积，术后有利于功能恢复，减少发烧，让病人尽快做软组织恢复。实际上操作很复杂，需要有经验的临床医生通过多年训练，才能达到非常好的临床效果。

髋关节术后根据不同手术，穿袜子的训练时间和时机不同。 如果是做撞击综合征或滑膜切除、截骨，穿袜的时间都不同，而且其功能会渐渐恢复到一定程度，比如髋臼盂唇的缝合1个月以后，或截骨，骨恢复较好以后，可以做适当的功能锻炼，功能锻炼到一定程度可以做到穿袜子。 对于髋关节人工关节置换的术后病人，建议在术后3个月让病人练习穿袜子，这时慢慢通过一段时间的训练，可以达到正常穿袜的程度。 但对于不同的手术，练习时间、方法和进度不同，要与手术大夫做好全面的系统沟通，因为不同手术会有不同的训练方法。

所谓大人的半脱位，医学上称为髋臼发育不良。髋臼发育不良可以形成不同程度的脱位或半脱位，脱位分不同程度，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度。如果完全脱出，是先天性髋关节脱位的表现。对于髋关节、髋臼发育不良情况形成的脱位，往往建议病人要减少负重行走，这样可以减轻髋关节骨关节病的发生、发展过程。另外，如果髋臼覆盖不好，可以通过手术方法增加髋臼覆盖，也使髋臼外旋，增加股骨头覆盖率，可以消除髋臼发育不良的影响和脱位的趋势。 另外，到晚期时，如果已经形成髋关节严重骨性关节炎，影响生活和工作，造成病人痛苦时，可以给病人换人工关节。这时病人的年纪已经到一定程度，比如30-50岁以上，再考虑给病人换人工关节。换人工关节对手术医生要求也相对比较高，因为有脱位或半脱位时，股骨前倾角有改变甚至增大明显，这时要通过特殊技术和特殊假体矫正股骨前倾角的改变，使其能够得到很好的髋臼、髋关节重建，恢复正常生活和工作。

如果是青春期之前小儿X型腿，通过肢体矫正、支具、手法、软组织松解，可能对外翻畸形有一定矫正作用，只要不再进一步加重就可以认为治疗有效；如果在青春期外翻突然加重，通过一些方法做进一步治疗。比如骨骺阻滞，防止膝外翻进一步加重；如果膝外翻畸形在青春期以后已经很明显，只能通过矫正手术截骨方法来矫正。 X型腿矫正主要有两个目的，一方面矫正现有畸形，使力线能分布均匀。另外一方面畸形矫正以后骨性关节炎发生概率明显下降，预防骨性关节炎进一步加重。如果这个时候不进行矫正，10年、20年以后，膝关节出现明显严重骨性关节炎时，需进一步手术矫正，甚至需置换人工关节。

拇外翻如果相对比较轻，通过小支具和穿宽松鞋，可以使拇外翻症状得到一定缓解，患者不需要手术；如果比较明显，已经造成一些症状，尤其穿鞋行走时引起很明显的疼痛症状、不适感，可以到医院做进一步检查。通过拍片子、体征检查，让骨科医生判断是否需要进一步治疗，如戴支具、软组织松解。如果严重畸形，需骨赘切除和跖骨内翻以及拇指外翻矫正畸形。通过一些软组织松解，软组织平衡重建，可以使拇外翻得到一定矫正。如果骨骼方面畸形比较明显，需通过手术矫正骨畸形，彻底治疗拇外翻。

拇外翻畸形是发育过程中形成的慢性疾病，多见于女性患者。一旦诊断是双足拇外翻畸形后，轻则可以通过矫形垫块矫正畸形。如果比较重的患者，可通过手术方法治疗拇外翻畸形，手术治疗方法也有比较小的，比如把拇收肌切断，去除增生的骨赘，以达到矫形的目的。当第一跖骨和第二跖骨的跖间角大于11度，甚至更多时，采取骨性手术来使第一、第二跖间角矫正到正常的位置，使跖内翻减轻，拇外翻同时能减轻。 还有许多种治疗拇外翻的手术方法，都可以达到治疗拇外翻的目的。一些保守治疗方法，比如垫矫形垫块法，可以治疗轻症，治疗重症可能需要借助于手术方法，通过软组织手术、骨结构的手术矫正拇外翻的畸形。

如果是外伤性脱位，只要进行牵引，让病人膝关节恢复到正常可接受的位置即可。这时也需要采取制动的方法，至少制动要1个月，甚至更长时间。通过以上手法可以达到治疗目的。如果脱位很重，比如后脱位或前脱位很严重，周围结构破坏也很重，尤其手法复位不佳时，应该给病人做切开复位，同时做骨折、韧带的适当修复。严重脱位的病人，二期手术也无法避免，有可能需要再进一步做。如果发生膝关节外伤性脱位，建议病人到专科医院找专科医生，得到治疗建议。

一旦发生膝关节疼痛，首先要采取休息，如果休息3-7天疼痛解除，这时不用特别担心，也不用进一步到医院治疗。如果疼痛3-7天以上没有解除，且越来越重，要及时到医院找专科医生帮进一步明确诊断。 诊断包括做影像学的检查，比如X光片、核磁共振、CT，也可以通过检验方法，比如化验查血沉、类风湿因子、C反应蛋白以及尿酸，或其它必要检查，针对诊断采取相应的措施。如果膝关节疼痛超过1-2周以上，要及时找专科医生帮助进一步明确诊断，采取有针对性的治疗措施。