袁海峰

儿童康复主要强调两个病，脑瘫和孤独症。脑瘫基本是因为在生产的时候或生产的过程中导致脑部损伤，或者有部分在怀孕期间出现问题，是指患者的运动损伤。所以在早期基本上按照儿童的发育过程就能发现，因为在孕期或者产时大脑的部分损伤，其主要影响运动功能。目前脑瘫做功能训练，虽然没有办法恢复到正常，但可以恢复到生活自理。脑瘫的孩子训练周期较长，一般要训练到学龄前或者更长时间，因为脑瘫的治疗除了运动训练以外，部分孩子的运动能力不好，没办法上正常学校，所以除了运动、言语的训练以外，还要有特教，即特殊的教育，比如在早期教部分知识，将来患者能走、能动，脑子可以开发。 所以脑瘫的治疗效果都很好，但是周期较长，在治疗过程尤其到学前期，比如3岁以后，包括7-8岁以前都要加入特教，即除了运动训练还需要加入特教训练。

脑溢血、脑出血是卒中的第二大类脑出血。基本跟脑梗死的训练方法类似，因为大脑出血、梗死，只要在关键的部位，出现的症状一样。比如基底节区的出血和对侧的运动障碍，叫瘫痪，还有部分枕叶的出血，会出现视力的问题，视野也会有缺损。额叶的出血除了运动以外，还有精神症状，包括部分躁狂问题。如果是颞叶的出血，运动症状不明显，主要是记忆力的损害。根据不同的症状，可能通过详细的评估以后，制定相应的治疗方案。 运动损伤比如偏瘫的患者，可进行关节活动度、肌力的训练、步态的训练等。如果是有言语、认知的问题，比如颞叶的损伤，尤其是优势半球颞叶的损伤，言语、认知损害，要在早期进行言语认知训练，视野缺损目前训练方法并不多，基本是代偿方法，视野缺损可出现同向偏盲，即每个眼睛的单眼视野是椭圆形，两眼椭圆相互重叠，枕叶出血，两个眼睛都有一半看不见，但是另外一边能看见，就像眼睛戴了望远镜一样，只能看见一部分，转头就能看清楚，故基本方法是教患者进行代偿处理。 现在医学的不断发展，也有部分视野的训练方法，只是临床使用较少，额叶出血有精神症状，利用训练效果不好，主要用药物治疗抑制比如躁狂、谵妄等部分症状。

脑卒中的运动障碍包括以下方面： 1、肌肉力量的下降； 2、肌肉张力的升高； 3、平衡能力的问题。 肌肉力量的问题本质是偏瘫，主要是力量下降，不是肌肉本身力量下降，而是大脑对外周肢体的控制出问题，要强化力量训练、关节的训练，包括正常步态，正常模式的输入训练、抑制痉挛等力量的训练。在肌肉张力方面，一般症状轻的患者靠物理治疗，包括姿势的抑制，同时还可以借助口服药物，比如巴氯芬、妙纳。严重的肌张力升高可以用肉毒毒素注射，这是目前效果最好的方法，大概注射以后3-7天肌张力就会下降。部分患者涉及到小脑半球或脑干有平衡障碍，走路不稳、站不住、头晕，包括小脑脑干、前庭功能、脊髓、视力等都会对平衡功能造成影响。在评估平衡功能的时候，要明确是何种方面的问题，比如视野、脊髓、前庭还是小脑的问题，根据不同的问题有相应的训练方法。

康复科最多的患者是脑卒中，处理最多的问题是运动障碍，其他有言语、吞咽、认知障碍等。运动康复较慢，后面三个项目中吞咽的康复效果较好，吞咽时要用咽喉肌、舌肌等肌肉。运动障碍一般指的是肢体，不管损伤严重程度，只要是第一次卒中，健侧大脑的损害并不严重，基本能恢复日常生活可以自理。如果复发卒中，原来右边瘫痪、此次左边瘫痪，大脑储备能力较差，训练效果就不好。 吞咽方面不管是大脑、脑干的治疗效果都很好，有治疗六个月以上的患者基本恢复到跟正常人差不多的水平，轻的患者大概1-2周到一个月训练效果就很好。运动方面还包括大小便的问题，现在也有相应的治疗办法，但相比肢体和吞咽效果较差。

脑血栓现在也叫脑梗死，不同的名字指一样问题。脑血栓或脑梗死属于大脑的梗死，通常会偏瘫。如果是脑干梗死，有可能出现四肢瘫，严重时桥脑梗死可以出现闭锁综合征，四肢瘫指四肢一点都不能动，只能用眼球的上下运动跟外界交流，这类闭锁综合征基本上没有特效办法。 现在指的训练针对一般偏瘫的患者，训练方法基本涉及力量的训练、关节活动度的训练、包括后期肌张力增高的痉挛处理，早期软瘫期还要利用电刺激、部分姿势诱发，升高张力到张力出现以后，诱导每个关节的分离动作，是最常用的训练方法。有部分负重能力能达到Ⅲ级以上肌力的患者，可在辅助下做部分步态的训练、上肢功能的恢复，总之，涉及物理训练、张力的训练等。

脑梗死在康复科的住院患者占到了60％，不管国内和国外的指南都强调康复要早期介入。介入的时间一般在生命体征稳定后24-48小时，该时间是国内外指南推荐的时间。刚溶栓的患者，只要生命体稳定24小时之内可能康复训练就会开始。但也分不同阶段，比如早期比较重的患者和有意识障碍的患者，尽管早期介入，康复的目的不一样。 早期主要是预防并发症，比如有意识障碍的患者、卧床的患者、肢体瘫痪的患者。因为有意识障碍无法主动配合，所以基本以预防性康复为主，比如预防深静脉的血栓、肌肉的萎缩、压疮、肺栓塞、关节挛缩。主要包括肌肉萎缩的处理，为将来的康复打下良好的基础。一旦患者清醒主动配合，转到恢复性康复，比如瘫痪的患者，将来恢复一定功能、达到生活能自理，恢复期可能做的相应工作会更多，包括关节活动度的训练、力量的训练、步行的训练、上肢功能训练等。

脑萎缩是影像学的名词，一般指老年人到医院做体检，做CT、磁共振报告为脑萎缩，作为临床医生是关注是否功能障碍。脑萎缩最常见的症状是记忆力减退、认知功能下降，有部分严重患者会有运动功能损失。脑萎缩理论从影像结构上解释，不能采取任何方法让脑萎缩变成不萎缩。所以主要强调有没有功能障碍，常见记忆力损害、减退，包括个别认知功能下降、反应慢，通过功能训练还能恢复部分功能。但是一般要求早期诊断、治疗。 部分老人觉得年龄大、记性不好很正常，包括检查片后提示有脑萎缩，也不在乎，等严重时再做治疗或者康复训练效果也不会好。所以强调早期康复，重点在认知、言语方面。脑萎缩正常的老人基本都有，但是要观察有没有记忆力的损害、认知功能的减退。如果没有，一般不干预。每个人在随着年龄的增加，器官都在老化，比如脸会长皱纹，大脑当然也会萎缩，部分情况是生理性改变，所以不需要治疗，一旦出现临床症状，肯定需要治疗。

膝关节骨折即胫骨平台骨折，在撞击伤中非常常见，早期推荐手术介入、复位内固定，因为胫骨平台几乎是单肢负重了身体一半的重量，所以内固定非常重要。在骨折愈合的过程中，会涉及到膝关节的制动，制动以后可能会发生肌肉萎缩、韧带的退化。 所以手术固定以后，要做部分关节活动度的训练、膝关节肌肉力量的训练等。到后期如果内固定取出以后，观察是否有长短腿的问题，因为制动以后肌肉力量下降，走路负重时骨盆的重力角度会出现问题，可能会出现平衡问题。这时除了肌肉力量训练、关节活动度的训练，还要加上步态的训练，即步行的训练，将来在行走时或者对患者的日常生活影响会更小。也要根据膝关节损伤的严重程度，如果是胫骨平台的严重损伤，膝关节的功能重建很复杂、很困难，训练效果可能不好，将来膝关节变得僵硬、变直。只要不是严重的损伤，部分康复训练，比如关节活动度、肌肉力量、步行训练，将来恢复到生活自理没问题。

跟骨骨折主要见于运动员还有部分坠落伤情况，跟骨是足部最大的骨头，类似脚后跟，主要负重身体80％以上的重量。如果骨折，可能负重和将来步行等各方面都会受到影响。跟骨骨折内固定以后，因为骨头比较大，主要问题是踝关节的活动度问题，具体如下： 1、一方面要用部分物理方法促进骨质的愈合、将来的骨质负重； 2、骨折后会限制了关节的活动，如果不做康复训练，将来关节活动度尤其是踝关节的活动度就会受到影响； 3、下肢负重减少，下肢骨质就会疏松。 所以不管在手术后的早期还是恢复过程，都要进行第一关节活动度、踝关节力量的训练，包括适当的负重训练，骨头愈合以后，患者的下肢行走功能受影响小，尤其是踝关节功能影响较小。

脊髓不管是炎症还是外伤，跟脊髓损伤结局一样。出现痉挛要根据患者的情况，比如下肢具备一定的行走能力，由于痉挛限制了步态活动就要处理。治疗办法有药物治疗，比如巴氯芬的应用，有口服的也有椎管内的泵入，对缓解也有帮助。另外，最好用的是肉毒毒素，但是因为脊髓炎痉挛范围非常大，肉毒毒素由于剂量的限制，不能注射每一块肌肉，因为要解决单肢体的痉挛，每个人的一次注射量不超过600IU，如果双侧有痉挛，基本上只能处理一侧的问题，三个月后再处理另外一侧。 一部分脊髓炎的患者出现剪刀步态，双下肢的内收肌张力非常高，导致会阴部的护理出问题，主要处理的是内收肌的问题。双侧大腿内侧的肌肉，打肉毒毒素效果很好，但对整个双下肢的痉挛效果不好。总之，具备行走功能需要处理，不具备行走功能基本就不再处理。