蒋科卫

盘状半月板是指发育性半月板变得像蛋糕一样，又大又厚。青少年的盘状半月板不一定最终定型，青少年盘状半月板可能也会有弹响，有膝关节响声和疼痛，但只要不发生严重破裂疼痛便可以接受，随着发育逐渐适应，盘状半月板会逐渐发育成正常半月板。 但一旦到了成年以后仍然为盘状半月板，盘状半月板迟早会被挤破，最常见的发生在外侧。盘状半月板一旦发生破裂，这时会产生关节反复疼痛、弹响和关节肿胀。此时盘状半月板需要处理，需要进行盘状半月板成形术，将多余的半月板部分切除，并且将半月板修成半月形的半月板，从而起到正常的保护作用。

股骨头坏死早期诊断十分关键，一旦发现早期股骨头坏死，如0期或Ⅰ期，需要扶好拐、吃好药，尤其是严格地扶好拐，对于以后的股骨头坏死治疗十分关键。有很多病例只要严格扶拐、服药、坚持几年，股骨头坏死能够自行恢复。但严重股骨头坏死多数是早期漏诊，没有扶拐、过早运动或因为各种原因不扶拐，最后只能进行人工髋关节置换。 股骨头坏死早期表现疼痛区域在臀部、腹股沟、膝关节内侧，但最容易遗漏的是早期股骨头坏死，没有意识到只是大腿根酸或膝关节内侧疼，这两条都可能会被漏诊。有经验的骨科医生在诊断股骨头坏死时，一定要问股骨头坏死的原因，需要从病因上分析。如果病因上高度怀疑股骨头坏死，要尽早进行髋关节核磁共振检查，此时可以筛查出早期股骨头坏死，从而避免漏诊。

股骨头坏死可通过以下方法确诊： 1、从病史上确定有外伤史、激素使用史、特殊职业史、特殊疾病史等； 2、局部髋关节疼痛、臀部疼痛、腹股沟疼痛、膝关节内侧疼痛，查体髋关节前方腹股沟中点压痛，髋关节活动度明显下降，内旋、外旋、后伸、外展受限； 3、髋关节检查，如托马斯试验、4字试验、单髋站立试验都是阳性； 4、X光片检查可以发现明显股骨头坏死区，以及周边新生骨区，股骨头坏死早期X光片有些典型的新月征、双线征等，髋关节核磁检查发现明确骨髓水肿、坏死、新月征、双线征等。

对于股骨头坏死进行的各种手术，如介入手术、植骨手术和钻孔减压手术，甚至钽棒手术都不可能彻底治愈，只是一定程度的改善，完全取决于将来手术以后扶拐的效果，需要保髋防止股骨头塌陷，目前为止没有能够百分之百治愈股骨头坏死的方法。 股骨头坏死最终的治愈方式是人工髋关节置换，除非有的患者最终无法进行人工髋关节置换，最后通过长期扶拐，股骨头变形以后下肢短缩，患者跛行，最后并无疼痛，实际上股骨头已经完全磨损消失，而且继发髋关节骨性关节炎。除了严格扶拐几年，股骨头坏死可能会好转，一旦股骨头已经发生变形，没有能够绝对治愈股骨头坏死的手术。

肩膀疼痛的原因较为复杂，肩痛除了肩本身以外还有其他原因，如右肩可能是胆囊炎引起的疼痛，左肩可能是心脏的问题，双肩疼痛可能是第五、六颈椎的问题，或肺部纵隔、糖尿病引起的肩痛。目前乳腺手术的种类很多，可以引起创伤性肩周炎，或者肩关节周围骨折、锁骨骨折以后都可能引起肩痛。 所以肩痛的治疗方法必须先由医生分析，若是胆源性肩痛，将胆囊切除胆囊炎消失，右肩疼痛即可消失。有些肩痛是骨折以后的肩痛，是因为骨折以后不敢运动，可以坚持锻炼，疼痛即可消失。发生肩痛以后，避免当成是肩周炎拼命地暴力锻炼，先用消炎止疼药或休息，观察肩痛自身的变化和转向。

人工膝关节置换有利有弊，因为人工膝关节置换主要是为了改善关节疼痛和日常生活质量，有很多人是严重的各种关节炎晚期，关节已经畸形、疼痛，不能进行日常饭后散步，日常、夜里起来都不能上厕所，所以人工关节置换可以有效提高生活质量。 人工关节置换术后会有合并症，如不明原因的疼痛、关节感染、韧带损伤、关节周围骨折、松动等，因此需要权衡利弊。所以在进行关节置换手术时，需要选择好时间和条件。如果有长期控制不佳的严重的糖尿病，应避免冒风险进行手术。

人工膝关节置换术后不应休息，术后第二天就应开始功能锻炼，开始下地活动，实际上是在进行康复。人工膝关节置换术后通过各个阶段的不同形式康复，在前7天或前3天消除炎症、消肿，到2周恢复关节活动度和增加力量，2-6周关节肌肉力量继续恢复，维持关节活动度，逐渐恢复深感觉和平衡觉，到6周以后要通过逐渐走路恢复关节稳定性，进行髌骨关节磨合，到3个月时可以开始下蹲训练。 该过程是身体在进行和假体的磨合，安装完假体以后，原来的内外侧副韧带和髌腱都发生了高低和间隙的变化，这是身体自身韧带重新适应的过程，整个适应过程大概发生在术后1年。

股骨头坏死的治疗方式有很多种，最基本的是扶拐免负重。针对股骨头局部缺血，现在有介入方法，介入的方法是通过在对侧健侧血管插入血管内导管，在病侧血管注入溶解血栓的药物融通血管，增加股骨头血运。 对于局部坏死区域植骨，植骨是植入自体骨或人工骨。在坏死区域插入钽，将钽金属的棒状物植入股骨头坏死区，因为钽可以强烈诱导成骨产生新骨，更加严重的股骨头坏死可以用髋关节镜治疗清除坏死骨植骨，最严重的股骨头坏死是人工髋关节置换。 股骨头坏死保髋治疗最大的问题是负重，一旦负重股骨头便会塌陷，所以股骨头最终保髋是否能够成功取决于股骨头是否塌陷。

髌上囊积液证明关节内现在可能有很多液体，液体可能是水、血、类风湿病变的积液。关节现在有炎症、液体，穿针后观察是淡黄色关节液还是全是血或其它颜色的关节液，可以通过髌上囊穿刺判断膝关节病变的性质。 髌上囊是指膝关节髌骨以上有身体里边最大的滑液囊，如果核磁报告髌上囊有大量积液，证明关节内肯定存在炎症。因为正常膝关节里有少量积液，正常膝关节内大概存在30ml积液，当有炎症、外伤或其它原因时，积液多余时会向髌上囊拥挤，此时外观上会看见膝盖上方饱满或肿胀，髌骨像飘在水面上一样，此时能判断浮髌试验阳性。

前交叉韧带损伤的治疗方法取决于患者年龄，如果年轻人第一次受伤，核磁显示包膜很完整，这时可以选择保守治疗，通过支具固定、休息，有一部分患者的前交叉韧带可以愈合。如果观察一段时间以后重新恢复运动时，感觉膝关节还是不稳，走路打软、下楼疼痛、急停无力，这种情况下严重影响体育锻炼，此时需要做前交叉韧带重建，可以取自体腘绳肌腱重建，或用人工肌腱或用异体肌腱重建。 对于老年人的前交叉韧带断裂，如果已经有严重的骨性关节炎，关节软骨退化得十分严重，此时韧带断裂没有意义，无需进行韧带重建。因此前交叉韧带重建只适合于年轻人，在软骨没有发生退变的情况下，需要积极进行前交叉韧带重建手术。