董锐增

胰腺癌手术成功率主要涉及手术切除率、手术风险及术后生存率三个指标，具体如下： 1、手术切除率：胰腺癌早期诊断困难，大多数患者在确诊时已经处于中晚期，手术切除率大约在30%。胰腺增强CT是判断能否手术切除的首选检查方法，但是经过术前CT判断，最终仅70%-85%患者可进行手术切除； 2、手术风险：胰十二指肠切除术属于较大的手术，需要联合多脏器切除，在20世纪80年代以前，该手术的死亡率大约在10%-44%。80年代以后，随着医疗水平和技术的提高，胰十二指肠切除手术的安全性也有较大提高，手术死亡率目前已经降到5%以下。对于胰体部癌，胰体尾加脾脏切除手术的死亡率远低于胰十二指肠切除术。胰瘘是胰腺癌切除术后最常见的严重并发症之一，也是引起围手术期患者死亡的主要风险； 3、术后生存率：胰腺癌根治切除术后5年生存率大约在10%-20%，术后辅助化疗可提高患者生存率。对于早期胰腺癌，手术后5年生存率可达到65%-90%。 因此早发现、早诊断和早治疗仍是提高胰腺癌患者生存率最重要的途径之一。

胰腺炎反复发作可能会转变为慢性胰腺炎，从而转变成胰腺癌，但是风险相对较小。目前有研究证实，慢性胰腺炎是胰腺癌的危险因素之一，有胰腺炎病史的患者胰腺癌的发病风险可增加7.2倍左右。极少数胰腺炎可能有家族性或遗传性，大约有1%-2%的慢性胰腺炎患者和基因突变有关，携带有胚胎基因突变的胰腺炎患者，胰腺癌风险较普通慢性胰腺炎患者增加26-87倍。此外，胰腺癌可能压迫或阻塞胰管，导致胰腺炎反复发作。虽然慢性胰腺炎增加胰腺癌的风险，但只有极少数患者可能出现恶变，所以慢性胰腺炎患者不必过于担心。 如果胰腺炎反复发作，应尽早进行相关的检查，包括CT、MRI或者MRCP，明确胰腺炎的原因，给予相应的治疗。胆管结石引起的胰腺炎反复发作，要及时进行胆管结石的手术治疗。对于有胰腺炎家族史的患者，必要时要进行相关的基因检测，明确是否为遗传性基因突变引起。

胰腺癌的常见症状如下： 1、腹痛：是常见的首发症状，早期一般比较轻，而且定位不是较明确，随着病情的进展，疼痛会逐渐加重，并且部位会相对固定； 2、体重减轻：肿瘤消耗导致； 3、黄疸：如果肿瘤位于胰头部，黄疸常为突出症状，甚至是首发症状，是由于胰头癌压迫或浸润胆总管引起。另外，胰体尾部的癌细胞如果转移到胰头或肝十二指肠韧带的淋巴结，压迫胆管也可以出现黄疸。胰腺癌黄疸的特点是肝外阻塞性黄疸，呈进行性加重，可伴皮肤瘙痒、尿色加深，大便缺乏色素呈陶土样改变； 4、消化道症状：常见的有食欲不振、消化不良、腹泻等，可能为患者首诊的原因； 5、出血和梗阻：部分患者由于胰腺癌侵犯胃壁或十二指肠肠壁，甚至出现消化道出血和胃出口梗阻症状，如呕吐、腹胀； 6、转移症状：晚期患者可出现转移病灶，引起相应症状，如腹腔种植可引起腹水、腹胀、尿频，甚至大便次数增多、排便困难、排便不尽感。

胰腺癌骨转移主要是根据骨转移的临床症状结合检查确定，包括骨扫描、CT、磁共振，甚至PET-CT等。胰腺癌骨转移不常见，文献报道大约有7.3%的胰腺癌患者会出现骨转移，椎体是骨转移最常见的部位。具体如下： 1、临床症状：疼痛是骨转移最常见的临床表现，疼痛部位与转移部位密切相关，但并非骨转移一定会出现疼痛。肿瘤转移到胸腰椎会出现腰背部疼痛，转移到肋骨可以出现肋骨的疼痛； 2、检查：骨扫描、PET-CT可以进行全身骨骼的扫描，对发现骨转移有较好的敏感性。CT、磁共振检查可以发现骨转移，呈溶骨性表现，可对肿瘤破坏的部位、程度、脊柱结构的完整性、脊髓神经受压进行综合评估，指导进一步的治疗。 胰腺癌的恶性程度较高，治疗预后较差，发生骨转移提示胰腺癌晚期，预后更差。但是为帮助患者获得更长的生存期、更好的生活质量，出现骨转移仍应积极治疗，尤其是椎体转移，可能导致神经压迫，导致瘫痪、生命质量明显下降。治疗方法主要包括手术、放疗和化疗等，要严格掌握治疗适应证。

CT检查发现胰管扩张不一定是胰腺癌。胰腺癌患者可以出现胰管扩张，但胰管扩张不一定是胰腺癌。可以引起胰管阻塞、胰液排泄不畅的病变，均可出现胰管扩张，具体如下： 1、胰腺肿瘤：胰腺的良性肿瘤和恶性肿瘤都会压迫胰管，导致胰管扩张。最常见的是导管内乳头状黏液瘤，可以引起胰管的显著扩张，可分为主胰管型、分支胰管型和混合型，因为导管内乳头状黏液瘤分泌的黏液较黏稠，会导致胰液排出受阻，从而引起胰管显著扩张； 2、胰腺或胰管结石：可压迫或者阻塞胰管，导致胰液引流障碍，发生胰管扩张，还可见于慢性胰腺炎； 3、胰腺外病变：如胆总管结石，尤其是胆总管末端结石，因为胰管和胆总管末端有共同的开口，即十二指肠乳头，胆总管结石也可以压迫胰管，引起胰管扩张。

胆管癌引流有用，分为可切除肿瘤的术前引流和不可切除肿瘤的减黄引流，具体如下： 1、术前引流：通过术前引流可以改善肝功能，提高患者手术耐受性，进而提升手术的安全性。但是术前引流也有局限性，引流相关并发症的发生可能延误手术时机。目前研究结果表现，术前引流对于患者的生存没有明显改善； 2、减黄引流：大部分胆管癌患者无法进行手术切除，因为胆管肿瘤压迫胆道，引起梗阻性黄疸，容易引起反复胆道感染，导致肝功能进行性损害，进一步威胁生命。梗阻以后必须及时进行引流，解除黄疸、改善肝功能、提高生命的质量，进而延长患者的生存期。 引流方式主要包括外引流和内引流，外引流包括经皮肝穿刺引流(简称PTCD)和内镜下鼻胆管引流。内引流的方式包括内镜下胆道支架置入、外科的胆肠吻合，具体选取何种引流方法，要根据梗阻的部位以及胆管扩张的程度决定。

胆管癌胆管引流分为外引流和内引流，外引流包括经皮肝穿刺引流和内镜下鼻胆管引流，内引流包括胆道支架置入和外科胆肠吻合。引流相关的并发症主要包括胆道感染、胰腺炎、电解质紊乱、导管脱位、腹痛、穿孔、出血、肿瘤沿胆道播散等。不同的引流方式发生并发症的类型和发生率不同，具体如下： 1、内镜下鼻胆管引流：以胆管炎最为常见，表现为腹痛、发热，其次是胰腺炎； 2、经皮肝穿刺引流：最常见的并发症是导管脱位，其次是胆管炎和导管阻塞。早期导管脱位会使胆汁漏到腹腔中，引起严重的胆汁性腹膜炎，甚至发生致命性风险； 3、内镜下胆道支架置入：最主要的并发症是逆行性胆管炎和胰腺炎； 4、外科胆肠吻合：主要并发症是反流性胆管炎和吻合口狭窄。

胆管癌腹胀的原因包括腹水和胆道梗阻，具体处理方法如下： 1、腹水：大量腹水可以通过超声检查确定，引起腹水的原因包括低蛋白血症、门脉高压、肿瘤腹腔种植。对于低蛋白血症，可以补充白蛋白，纠正低蛋白血症，改善肝功能。胆管癌影响胆汁引流，也会影响营养吸收，加重低蛋白血症，可以通过加强营养支持减轻腹水。对于门脉高压引起的腹水，可以通过药物降低门脉压力，减少腹水形成，改善腹胀的症状。由于肿瘤种植引起的腹水，如果没有化疗禁忌症，可以通过化疗控制肿瘤，减少腹水。如果腹水引起严重的腹胀，影响到呼吸、肾功能，可以考虑腹腔穿刺引流，抽取腹水缓解腹胀。在上述治疗的基础上，可以通过利尿剂减轻腹水，但在利尿放腹水时要注意防止电解质紊乱； 2、胆道梗阻：胆汁淤积在胆总管导致胆囊肿大，胆汁无法进行肠道，影响消化吸收，进而导致腹胀。这种情况下，可通过胆汁引流缓解腹胀。

胆管癌肺转移可以引起咳嗽，但是其它原因也可以引起咳嗽，具体如下： 1、癌症患者免疫力低：容易发生肺部感染，出现咳嗽症状。如果经过检查确定是由感染性炎症引起的咳嗽，需要选择合适的抗生素进行治疗，同时提高患者免疫力； 2、肿瘤引起阻塞性肺炎：引起咳嗽症状，此时需进行抗肿瘤治疗； 3、肿瘤和炎症两者均有：积极控制炎症后需要及时抗肿瘤治疗，才能更好控制咳嗽，防止炎症复发； 4、间质性肺炎：放疗、免疫治疗引起的间质性肺炎，多为干咳，需要进行激素治疗。 综上，胆管癌患者出现咳嗽，要及时行肺部CT检查，有痰的患者还需要进行痰培养，进行病理学检查，明确病因后给予相应治疗。

胆管癌后期会出现原发肿瘤引起的胆道梗阻症状和肿瘤转移引起的症状，具体如下： 1、胆道梗阻症状：胆管癌通常是指发生在肝外胆管上皮，包括左右肝管到胆总管下段的恶性肿瘤，以胆道梗阻为突出症状，表现为进行性加重的黄疸，黄疸刺激皮肤可出现皮肤瘙痒。因为大便中缺乏胆色素，大便可呈灰白色，甚至陶土样。由于胆汁排出受阻，影响消化吸收，患者可出现食欲下降，营养吸收障碍可导致体重减轻。对于病变在中下段的胆管癌，可出现胆囊的明显肿大，患者有时在体表可以摸到肿大的胆囊。对于病变在上段的胆管癌，胆囊未肿大，甚至会缩小。胆道梗阻可以继发胆道感染，出现胆管炎症状，包括上腹部明显疼痛、寒战、高热，甚至出现毒血症状，引起感染性休克； 2、转移症状：胆管癌晚期会出现远处转移，最常见的是左锁骨上淋巴结转移，可以在左锁骨上窝触摸到质硬的肿块，活动度较差，按压无明显疼痛。肿瘤在腹腔种植，可出现明显腹水。 晚期胆管炎的治疗主要是系统治疗，如果出现梗阻性黄疸，可以进行胆汁引流。如果是腹腔的种植转移引起严重腹水，可以进行腹水引流，做腹腔化疗，进一步控制腹水。