董平

内痔和肛门瘙痒属于两种疾病，如果内痔反复脱出，使肛门括约肌松弛，肛门也可以发生溢液，内痔脱出带有粪便或带有肠液也可以污染到肛门周围，使肛门周围皮肤发生慢性皮炎，这种情况下发生的瘙痒和痔可能相关。 但肛周皮炎并不完全由痔引起，因为一种是皮肤病，另一种是血管性疾病。在肛门内侧壁有一圈由血管形成的垫子，即肛垫，在排便时是一个柔软的通道，对粪便具有缓冲作用，使粪便排出时人们会感到欣快、舒服。当肛垫发生肥大、肥厚、脱垂，甚至发生血管增生，发生出血，称之为痔。痔和肛周的皮炎没有直接关系，只有间接互相影响的关系。

内痔是在肛管内侧形成的血管垫，也叫肛垫，肛垫组织是人体正常组织，对于排便可起到一定缓冲作用，只有当肛垫肥大以后才会发生内痔。肛垫肥大可以使肛管内占位变小，由于痔组织的肥大使肛管变细，此时由于肛管挤压、肛垫肥厚、内痔增生，使大便有所变形，属于生理性现象。 直肠癌也可以引起大便变形，很多人有时对于直肠癌大便变形和肛管生理性变形很难区分，恐怕得了癌。其实真正癌症导致的变形往往呈棱角形，排便后肛门呈三棱形、棱角形，而且带有黏液、带有血，带有黏液和血时需要高度怀疑大便变形是由直肠癌引起。直肠癌发生部位往往离痔疮很近，甚至在离痔疮4-6cm的范围，发生率占所有大肠癌的60%-70%，所以需要高度警惕。大肠癌大部分是发生在直肠，大便变形也是其中一个症状。不能说所有大便变形都是直肠癌，但是提醒患者注意根据。

内痔是肛管血管垫的增厚所形成，也是血管曲张引起的内痔，多为柔软团块。一般此柔软团块在肛门里并不影响排便，体积较大形成混合痔，通常也并不会引起排便困难。 如果出现排便困难，一定要明确其它原因，不一定是痔疮引起。因为痔疮本身柔软，在肛管内占位也是在蹲厕时出现血管扩张，这时痔疮才增大。如果在起立状态下，肛管收缩，肛门闭合，这时痔核内血液已经都回流到身体内，痔核并不肥大，也并不扩大，对粪便通常没有直接阻碍的作用。

正常肛门在人体消化道末端，在肛门臀部皮肤上可以看到前后位纵裂，纵裂通向直肠出口，通常呈闭合状态，因为肛门周围有一圈肌肉，包括内括约肌、外括约肌、肛提肌、耻骨直肠肌，众多肌肉使肛管通常处于闭合状态。只有当排便时肛门括约肌才会缓慢松弛，是排便的高级协调过程。如果用力排便，而肛门周围括约肌并不松弛，此时会引起排便困难，临床上也叫出口梗阻型便秘。肌肉不协调和肌肉发生炎症以后肥厚、肿大都会给排便通道造成一定影响，肛门作用就显得非常重要。 肛门是一个很精细的器官，周围是众多肌肉，还有众多脂肪间隙。在肛管内侧存在齿状线组织，齿状线本身是胎儿在出生时肛膜破裂形成特殊标志。在齿状线以上是黏膜组织，齿状线以下是上皮组织，来源不同、结构不同，所以齿状线也构成锯齿状的线。锯齿状的线形成开口朝上的凹兜，凹兜即肛腺位置，也就是肛隐窝位置。肛隐窝是形成肛周脓肿和肛瘘的重要器官，没有肛腺的感染就不会有肛周脓肿。 肛门因为有众多的肌肉、众多功能，引起此处高发疾病，如痔疮、肛瘘、肛裂、直肠脱垂类。肛门肌肉和肛门功能与肛肠各种疾病都有密切关系，一旦肌肉不协调或者受到机械性损伤，或者受到刺激、发生痉挛，往往会引起疾病，发生松弛时也会发生直肠脱垂类脱垂性疾病。

绒毛状腺瘤不像痔疮和肛瘘属于肛管疾病，绒毛状腺瘤是结肠或直肠良性肿瘤。发生在直肠远端的绒毛状腺瘤，通常比较大，可随大便脱出肛门外，表面类似痔疮，实际上是绒毛状腺瘤。绒毛状腺瘤表面有许多绒毛组织，表面柔软。但绒毛状腺瘤恶变率比较高，高于管状腺瘤。绒毛状腺瘤在临床上诊断良性居多，但发展成为混合腺瘤的情况也比较多，距离癌前病变更近一步。所以绒毛状腺瘤是容易癌变的良性肿瘤，还是尽早手术为宜。 治疗上，如果肿瘤直径不超过3cm、蒂不大于1cm，可以考虑在内镜下电切。如果绒毛状腺瘤基底部比较宽广，不适于电切，需要经过经腹做腹腔镜切除或者开腹做肠切除。另外，任何治疗的情况下都应该先做肠镜，看看数量是不是只有一个。这种绒毛状腺瘤也有人生长2-3个，甚至更多，多发腺瘤在手术时要考虑是不是进行肠切除，所以手术还是积极的处理方式。

肛门脱垂从某种意义上是内痔和外痔、混合痔造成痔脱垂，也属于肛管脱垂。脱垂的情况以外痔较多，尤其外痔部分形成静脉曲张比内痔重，这种情况脱出后多表现为肛管脱垂。 实际还是由于内痔小，外痔较大，外痔脱垂表现比较充分，也是痔脱垂。痔脱垂和肛管脱垂在病理、生理上无法分开，处理办法一般与痔手术统一，要解决肛管外翻，即把外翻的痔组织彻底切除，肛管脱垂即可达到治疗目的。

直肠脱垂实际上是直肠黏膜和直肠的全层由肛门脱出的一种疾病，首先要和痔疮进行鉴别。痔疮是肛管脱出，而直肠脱垂是直肠脱出。直肠是直肠黏膜和直肠全层由肛门逐渐脱出到外。Ⅱ度直肠脱垂，脱垂长度在10cm以内，Ⅲ度直肠脱垂，脱垂长度要在15cm以上。直肠脱垂有时不完全只是直肠黏膜和直肠肠壁，而且还包含腹腔内肠系膜组织和小肠组织，也可以同时疝到直肠脱垂的腔里。如此使直肠脱垂成为一种在肛肠科比较少见，而且比较难治的病。 直肠脱垂有不同类型，小儿直肠脱垂指婴幼儿、五岁以下的儿童，长时间蹲便或者有便秘。因为小儿直肠肛直角曲度比较小、比较直，肠很容易滑脱到肛门外。此脱垂一般都是比较轻度的直肠黏膜伴有部分直肠脱垂，在身体条件、补充营养和改变排便习惯方面给予纠正，随着身体长大，脱出肠管会逐渐缩小、逐渐缩短，这种情况下有自愈可能。但14岁以上，成人Ⅰ-Ⅲ度的直肠脱垂还都是以手术治疗为主，目前也是唯一办法，但中药治疗也可以缓解症状。但作为有形态改变比较严重的直肠脱垂，一般要经腹或者经会阴做联合手术，或者采取中医经会阴直肠黏膜支持固定、直肠周围注射和肛门紧缩术联合手术才能够治愈。

直肠脱垂有两种病理类型，具体如下： 1、直肠套叠型脱垂，即直肠和直肠全层呈圆柱状脱出； 2、滑动疝型直肠脱垂，也是直肠和直肠黏膜脱垂，形成的外观像牛角形，肛门脱出肿物上大下小，像牛角尖样，而且朝向肛门后位。 此外，滑动疝型和直肠全层柱状套叠性脱垂在治疗方法上有所不同。滑动疝型直肠脱出是由于盆底腹膜松弛，而且肠疝入导致，包括乙状结肠、小肠疝入直肠脱垂到疝囊里，这种情况给直肠脱垂的治疗带来复杂性。对于带有疝囊的直肠脱垂建议经腹和会阴联合手术，经腹部开腹以后做直肠悬吊，将疝囊进行一次性修补，包括盆底腹膜抬高，此类手术对于滑动疝型直肠脱垂十分有必要，因此采取腹会阴联合手术比较妥当。

外痔是生长在肛门皮肤缘的痔核，在受到刺激、摩擦和用力排便时，粪便损伤也可以引起内部血管破裂，形成血栓外痔，通常外痔有赘皮外痔、炎性外痔，外痔发生慢性炎症时称为炎性外痔，还有血栓外痔。 外痔发生血栓是外痔的急性症状，多会突然发生，往往3-5天慢慢会消退。如果3-5天不消退，外痔里形成硬壳，此硬核无血凝块，血凝块形成硬核则无法被吸收，因此需要局麻下把外痔切开，把硬核血栓剥掉，同时也可以把外痔切除，也可以采取中药熏洗、按摩，在血栓比较柔软的情况下促进吸收，从而可以免除手术，但血栓吸收后外痔并不会缩小，反复血栓也会导致其逐渐变大。

女性发生肛瘘的原因和男性相同，都是由肛腺感染引起，而肛腺感染通常以肛门后位为主。肛门周围感染由后位肛腺引起的感染比较多见，也有的瘘形呈马蹄形，向肛门左侧、右侧蔓延。但女性因为前方有阴道，所以容易出现一种特殊的瘘管，即感染到肛门前位脓肿，很容易从直肠前壁间隙感染阴道，甚至从阴道破溃形成肛门阴道瘘。 肛门阴道瘘是女性肛瘘少见且复杂的一种疾病，所以在治疗上与普通高位肛瘘、普通肛瘘治疗方法截然不同。虽然发病率不高，但手术需要更高的技巧性，在愈合方面，还要关注直肠和阴道完整性，所以手术需要比较慎重。