董克芳

半月板属于致密结缔组织结构，血运较差，尤其在内侧游离部分，一旦发生撕裂，自身愈合能力较差。如果撕裂炎在关节囊处，此部分半月板血供相对较好，存在愈合可能，但需要医生专科治疗。 半月板Ⅰ度损伤撕裂较小，移位较少，通过相应制动休息和对症处理，包括关节腔内药物使用和口服药物，局部物理治疗，半月板可以修复和治愈。如果半月板存在中度损伤，需要在关节镜下对于半月板损伤进行手术性修复，部分患者可以治愈，不残留后遗症。部分患者出现半月板修复以后，愈合不佳，导致半月板过早增生、蜕变，容易出现相应症状。半月板损伤较严重，完全治愈较为困难，需要在关节镜下进行半月板成形、缝合或切除。因此，半月板损伤、愈合程度取决于半月板损伤撕裂部位、大小以及采取治疗手段。

膝关节半月板后角损伤后临床医生会根据不同程度采取不同治疗方法，Ⅰ度或Ⅱ度损伤不需要进行手术治疗，通过减少活动进行热敷，部分物理治疗、药物治疗，可以有效改善患者出现的症状。严重Ⅲ度后角损伤可能需要进行手术治疗，目前治疗常规采用手段是使用关节镜下微创手术治疗，即在膝关节开两个小切口将专用器械或工具在关节内进行操作修复半月板。大部分半月板后角损伤均可以得到良好修复，让患者保留正常半月板从而使患者具有较正常的膝关节的关节功能。半月板手术以后，患者需要保护半月板。 缝合后建议患者术后早期避免进行膝关节过度屈膝或伸展运动，可以避免使膝关节产生压力，对半月板产生挤压。经过严格康复锻炼以后，大部分患者可以获得满意功能。且半月板损伤缝合手术以后，患者早期需要避免过度负重，避免过度活动，让半月板得到充分时间愈合。

半月板损伤康复训练内容较多，概括为两大块内容，包括肌肉力量训练以及膝关节活动度训练。轻度半月板损伤无需手术治疗，此类患者应该进行适当休息，同时加强股四头肌收缩训练，可以让大腿肌肉绷紧、放松。发病急性期膝关节应予以适度制动，症状缓解后逐步从事轻度功能锻炼。 严重半月板损伤达到Ⅲ级或Ⅲ级后，此类患者会出现疼痛、卡压、打软腿等症状，需要进行关节镜手术治疗。手术治疗后，除加强股四头肌、腘绳肌以及小腿肌肉锻炼以外，有时还需要佩戴下肢支具进行膝关节主动或被动活动锻炼。逐渐增加膝关节活动量和活动度，一直训练到膝关节疼痛完全消失，进行下地正常功能锻炼。

有长期服用激素史，曾经有过髋部骨折病史，出现以下症状时应该高度警惕股骨头坏死： 1、明显疼痛：疼痛早期多为间歇性或持续性、行走后或劳累后加重，休息后减轻。疼痛可以为针刺样疼痛、钝痛、酸痛，且腹股沟区、大腿内侧、膝关节、髋关节后侧即臀后侧存在放射痛； 2、关节僵硬和活动受限：髋关节屈伸不利、下蹲困难、不能久站，有时行走类似鸭子样，需要注意； 3、跛行：可以进行性加重，主要由肢体短缩引起，髋关节疼痛和股骨头塌陷或晚期出现髋关节半脱位等会导致肢体短缩出现跛行，儿童患者更为明显； 4、影像学检查：可以采用X光、CT、核磁共振等检查，X光检查股骨头坏死分为四期，即Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期。

临床股骨头坏死为股骨头缺血引起，表现为局部疼痛，严重会出现髋部周围疼痛，髋关节功能障碍可以放射到膝部，出现塌陷时会出现肢体短缩，行走出现跛行，称为股骨头坏死。3期股骨头坏死指塌陷、短缩，股骨头一旦发现坏死，理论上恢复正常形态结构较为困难。后期治疗办法均为改善患者疼痛症状，尽量延长股骨头使用寿命，延缓股骨头坏死进程。 如果及早发现，核磁显示早期股骨头水肿、积液，但外观正常，此时通过正确治疗特别是中药干预，部分患者可以治愈，关键在于早发现。一般早期股骨头坏死可以拄拐下地行走，但尽量减少局部负重，可配合高压氧，钻孔减压手术等。对于已经存在塌陷达到3期以上的股骨头坏死患者，恢复管髋关节正常功能需行全髋关节置换手术。

股骨头坏死由股骨头缺血造成，自我治疗科学性不高，建议患者到专科医院进行治疗，才能达到最佳治疗效果。但对于部分患者矫正不良生活习惯，例如长期饮酒、体重较重的股骨头坏死患者自我保健较为重要，相关措施如下： 1、避免负重，早期扶拐，避免髋关节过度负重； 2、减轻体重，体重增加会增加髋关节负荷； 3、饮食习惯以清淡饮食为主； 4、改变不良习惯，例如抽烟、喝酒，可以直接影响疗效； 5、停用影响成骨药物，需要配合使用成骨药物，例如钙片、α骨化三醇、中药等。

股骨颈骨折分型方法较多，主要根据骨折解剖部位、骨折线走向与骨折移位程度分型，三种分型方法内容如下： 1、根据骨折解剖部位，股骨颈骨折可以分为头下型、经颈型和基底部型三种；根据骨折线位于关节囊内或关节囊外还可以分为囊内骨折和囊外骨折； 2、根据骨折线方向分型分为外展型和内收型，外展型为稳定性，内收型为非稳定性； 3、根据骨折移位程度属于临床中应用较多的一种分型方法，常用Garden分型，Ⅰ型指不完全骨折，指股骨颈下方骨小梁部分完整；Ⅱ型为完全性骨折，但无移位；Ⅲ型为完全骨折，存在部分移位；Ⅳ型为完全骨折且完全移位，移位较多；该分型中Ⅰ-Ⅳ型股骨颈骨折严重程度逐渐递增，骨折不愈合率与股骨头缺血坏死率随之增加。

股骨颈陈旧性骨折指股骨颈骨折超过2-3周以上，治疗方面分为人工关节置换和保留股骨头两类。如果股骨头完整，股骨颈缺损较小，颈干角基本正常，可以进行植骨治疗。 股骨头外形正常，股骨颈存在一定短缩，合并髋内翻、畸形愈合者可以考虑截骨手术治疗。股骨头血供丧失，已经明显不愈合，股骨头变形的患者需要进行人工关节置换手术治疗才可恢复。

头下型股骨颈骨折治疗包括以下几点： 1、外展骨折无明显移位的嵌插性骨折，可用持续皮牵引；老年患者应鼓励采取半卧位，进行股四头肌收缩运动，踝关节和足趾屈伸运动，3个月后可考虑扶拐下地行走；骨折愈合在6个月后可以脱离拐杖，内收骨折或存在移位骨折需要先进行皮牵引或骨牵引，暂时固定患肢于外展内旋位，7-10日内进行内固定手术；内固定方法较多，较常用在X线检测下，于股骨颈内应用3-4根带螺纹钢针进行固定或滑动加压螺钉进行固定，打击入股骨颈中央，但会破坏股骨颈内唯一血供，造成术后股骨头易发生坏死，无加压作用，打入后易造成骨折线分离导致骨不连； 2、65岁以上患者股骨颈头下型骨折，对于明显位或旋转者，发生股骨头缺血性坏死概率较高，容易造成骨折不愈合或愈合时间较长，此类人群避免长期耐受卧床治疗；如果情况允许，应该尽快进行手术治疗，即人工关节置换手术治疗，可以更快让患者恢复正常生活节奏。

应该有两方面的后果： 1、发生肩峰撞击症之后，休息后把运动量减下来，很有可能是往好的方面发展。因为肩峰撞击症本身病机就是大结节撞击的喙肩弓韧带引起，反复的撞击引起喙肩弓韧带的充血，慢性的撕裂以及大结节的增生。这时如果减少肩关节的活动量，减少撞击的次数，也就是从病因上减少疾病的诱因。时间久后，水肿、炎性刺激会慢慢的消退，症状已经消失； 2、如果不治疗，但是也没有注意继续从事原来的运动，那么就可能会向另外一方面发展。撞击频繁，引起肩峰下喙肩弓韧带的损伤、撕裂，引起大结节的增生，喙肩弓韧带的水肿、炎性刺激，会形成瘢痕化，大结节的增生，会越长越大，这时会引起肩峰下间隙空间会越来越小。空间小后，对肩关节的活动度会带来不利影响，这样形成恶性循环。撞击的东西越来越多，活动的空间越来越小。肩关节的症状会越来越严重。