范承哲

左侧椎动脉狭窄的患者，睡姿其实并没有特殊要求。对于左侧椎动脉颅外段狭窄的患者，进行相应检查和明确诊断之后，需考虑进行支架介入治疗。对于颅内动脉狭窄患者，如果症状并不严重，甚至没有症状，需要根据相应的检查和评估来谨慎考虑进行手术干预，睡姿其实没有特殊要求。主要就是患者脖子转动过程中，可能会出现椎动脉压迫、牵拉，引起相应椎动脉痉挛现象，可能会出现头晕、眩晕、耳鸣以及眼前发黑、视物成双、复视、眩晕，天旋地转的感觉。可以考虑进行颈托固定颈部、限制运动的治疗，更多是要进行相关危险因素治疗和干预，一旦发现严重狭窄，需考虑手术治疗干预的可能性。

椎动脉狭窄支架之后，容易出现的情况就是支架内再狭窄，甚至出现再狭窄之后血管闭塞情况。副作用还包含支架内斑块脱垂，导致远端脑栓塞风险，症状性的椎动脉重度狭窄，满足术前常规以及没有相应禁忌证之后，才考虑进行椎动脉重度狭窄的支架治疗。金属支架会因为置入体内产生相应血小板聚集、附着现象，导致继发血栓的可能，所以对于支架内手术之后，常规要进行双联抗血小板药物治疗，但是对于部分人群而言，即使进行严格的药物干预，也会有少部分病人出现支架亚急性期的血栓形成。对于椎动脉支架术后患者，少部分患者斑块会从支架网孔之间脱落，导致远端靶血管区域相应脑梗，建议进行评估，仔细完善检查，进行治疗时要进行患者健康宣教，告知患者具体情况，做好心理准备，并且进行定期随访，密切观察病情变化。

最新治疗脑血栓的方法，包括药物治疗和手术治疗两种方式。脑血栓尤其是急性脑血栓，临床严谨的名称为急性脑梗，最新的治疗方式，首选广泛推广的溶栓治疗。患者在发病后3-4.5小时内，若满足临床的入选标准和适应证，则可以考虑进行急诊的药物溶栓治疗，包括爱通立的组织纤溶酶原激活物及尿激酶。如果患者血栓负荷量较大，且溶栓过程中，不能进行血管溶栓再通治疗，也可考虑手术进行桥接的血管内取栓治疗，包括血管内导管抽吸治疗，及支架介入取栓治疗，对于急性期脑血栓患者，都是最佳的治疗方式。患者一旦出现急性脑血栓症状，则需就近、尽快到大的医疗中心，进行急诊的检查和治疗。

一过性血栓是脑血栓，又称为短暂性脑缺血发作。短暂性脑缺血发作实际上从发病机制而言，属于小栓子脱落，导致短暂的神经系统功能缺损。对于短暂性脑缺血发作患者而言，常见的症状是短时间内发生肢体偏瘫、失语，不同程度意识障碍，包含感觉障碍等，会在一个小时之内症状得到迅速恢复、改善。一般认为临床不超过24小时都属于短暂性脑缺血发作，在上述患病人群中，部分是因为栓子脱落导致局灶功能缺损，短时间内患者血管又再通后，症状得以恢复，所以认为短暂性脑缺血发作也属于脑梗的一种，只是恢复起来比较迅速，一个小时之内得到迅速完全改善，大部分发病时间可能会<10分钟。部分患者可能会出现反复短期内刻板样神经系统缺损症状发作，需考虑有无血管严重狭窄的可能，少部分人群反复发作之后，可能会加重变成大面积脑梗的可能性，所以要进行及时急诊检查和救治。

一过性脑血栓，又称为短暂性脑缺血发作，相关检查包含以下几方面：1、脑血管相关检查：比如头部CT、头部核磁、头部血管核磁，对于上述患者而言，进行相应鉴别发现到底是短暂性脑缺血发作，还是小卒中发生，是否有大血管严重狭窄导致疾病发生，还要进行TCD经颅多普勒彩超检查，观察颅内血管、血流的情况，还要进行颈部血管超声检查，观察是否存在大动脉颅外段如颈动脉重度狭窄，导致短暂性脑缺血发作的可能；2、病因检查：少部分患者病因检查包含超声心电图、24小时动态心电图监测，考虑除外心源性的短暂性脑缺血发作可能，还包含自身免疫疾病引起的相关疾病发生，需进行相关免疫指标检查。对于完善很多种类之后并没有发现明确病因的部分，短暂性脑缺血发作患者还是应该抽茧剥丝、发现蛛丝马迹，进行相关检查和治疗。大部分短暂性脑缺血发作患者是因为大动脉硬化、狭窄造成，完善相关检查之后，进行急诊，或者相关检查、手术至关重要。

在脑出血后如果患者没有严重的血管狭窄或心脏疾患，需要服用阿司匹林时，建议在3-6个月，评估完善后进行有选择性服用阿司匹林类抗血小板聚集的药物。部分患者脑出血后，伴有严重的血管狭窄或放有脑血管支架，以及其它部位的血管支架，需长期服用阿司匹林时。此时应视脑出血的恢复情况尽量缩短时间，通常可以考虑在发病后4周服用阿司匹林。部分患者出血量较小，同时不能停用抗血小板聚集的药物治疗，在经过完善的头部影像检查后，发现出血并没有动态增加，可以在发病后2周，再次进行抗血小板聚集的药物治疗。但不论任何时间都应严密观察，定期复查头部影像，观察出血变化，判断有无动态加重。

脑出血导致血压不稳定多与早期出血后影响颅内压有关，脑出血患者早期出血量逐渐增加，在颅内形成血肿。血肿压迫周围正常脑组织，给密闭的颅内空间造成更多压力，此时会表现出颅内压升高，颅内压升高后会反应性表现出患者血压升高。患者血压升高后人体进行自我调节，达到平衡后血压会维持在较高水平。当患者颅内压达到一定程度后会压迫周围正常脑组织，形成脑水肿、脑疝，可能会压迫呼吸、心跳中枢，造成中枢性呼吸和循环衰竭。此时患者可能会出现突然心率、血压下降，危及生命。在临床治疗中会通过脱水、降颅压药物对脑出血引起的血压不稳定进行控制，严重时应进行静脉降压药物治疗。若患者症状持续加重，应及时发现加以判断，并进行积极急诊治疗。

脑动脉瘤的治疗方法主要如下：1、血管内栓塞治疗：主要以弹簧圈的介入栓塞治疗为主，部分患者采取支架的辅助栓塞治疗，从而达到弹簧圈致密栓塞的程度，降低动脉瘤术后的复发率，一般为目前脑动脉血管瘤患者主要的治疗方式；2、开颅手术：开颅后进行钛夹夹闭治疗，属于较经典的手术方式，优势在于可以直视下进行动脉瘤瘤颈夹闭，从而达到治愈效果，也可以降低复发率。但其劣势在于开颅后对患者身体的创伤打击较大，恢复的时间较长，另外可能需要进行各种并发症的预防和治疗。

脑干出血最主要的原因是高血压导致的动脉硬化，血管破裂产生，脑干出血是所有脑出血中最严重的一种情况，对于病人的打击非常严重，甚至是致命性损害。脑干出血量较少的情况下，患者能保证神志清楚，在不严重出血继续发生时，这部分患者经过积极救治后，一段时间后随着吸收，部分患者神经系统基本症状得到改善，甚至能得到明显恢复。脑干出血量较大时，患者发病后迅速昏迷，这部分患者结局非常差，甚至累及呼吸中枢和心跳中枢，出现呼吸、心跳停止，导致死亡。所以高血压动脉硬化性导致的脑干出血，出血量较大的情况下，患者的最终结局通常非常不乐观。少部分患者由于脑干区域的海绵状血管瘤破裂发生后，可能导致小量脑干出血，这部分患者临床结局较好，因为出血量并不多，经过一段时间救治，血肿吸收后，患者通常可获得临床好转、痊愈。

颈动脉狭窄患者通常服用的主要药物包含降高血压药物，降脂药，抗血小板聚集药如阿司匹林。不论何种药物均是针对高血压导致的颈动脉狭窄，甚至包括糖尿病、高脂血症等原发病患者，或者存在基础病的基础上进行相关药物治疗。对于颈动脉狭窄患者，主要因为颈动脉粥样硬化引起，积极进行原发病治疗，常规药物治疗，如阿司匹林、他汀类药物降脂治疗、高血压减压治疗、糖尿病的降糖治疗等，以及改善生活方式。以上综合治疗，才是针对颈动脉狭窄患者较合适、较规范的治疗。当颈动脉狭窄药物治疗无效，患者狭窄程度逐渐加重，出现相应供血区缺血症状，症状反复发作。此时经过严格筛选后，可以考虑进行颈动脉狭窄手术治疗，包含颈动脉支架植入术、颈动脉的内膜剥脱术。在进行手术治疗后，药物治疗仍需要长期维持进行。对于颈动脉狭窄患者，药物实际是长期甚至终身的治疗方法。