胡清林

腔镜手术与传统手术相同，而且具备比传统手术更好的局部美观效果。腔镜手术与甲状腺传统的开放手术相同，均可能引起喉返神经损伤，患者可出现声音嘶哑；还有喉上神经损伤，可表现为饮水呛咳；亦有可能出现甲状旁腺损伤，出现术后手足抽搐、低钙表现。上述均不属于腔镜手术特有的并发症。 腔镜手术并发症可表现为高碳酸血症、皮下气肿等，但是以上都不是主要的问题。目前我国腔镜技术较成熟，只要腔镜手术的适应症比较适合，均可采取此手术方式。

乳腺的微创手术现在有两大类，具体如下： 1、乳腺旋切：将乳腺良性结节通过旋切取出； 2、乳腺微波消融：通过高温发生凝固性坏死达到变性。 乳腺微创旋切是将包块取出，微波消融是让包块粘合变性，但是没有取出，这是两者的差别。这两类手术做完以后住院时间都比较短，微波消融可能需住院3天左右，旋切术后需要住院3-4天。此外，两种手术术后均需加压包扎。

乳头溢液是乳头主动或被动的液体流出，乳头溢液可以是浆液性、白色、黄色，也可能是咖啡样，或者是血性。如果溢液是生理性，比如怀孕初期导致，随着生产以后就可以自愈。如果是病理性，即乳头状瘤导致有暗红色、咖啡样溢液，这一类患者不会自愈，需要手术切除有病变的乳头状瘤。 如果完全是血性溢液，更应该引起重视，因为有可能是乳腺癌表现。这一类患者需要做进一步检查，首选乳管镜和超声检查，可明确病变性质。因此，一般情况下乳头溢液除生理性的情况以外，其它情况一般不会自愈。

乳头溢液引起的导管扩张，一般情况下是因为乳头溢液以后引起乳腺增生、乳腺导管扩张，导管扩张内的积存物体引起导管及周围小叶增生。出现这一类的情况以后，如果又合并增生样结节需手术治疗。如果单纯是乳管扩张，比如小于2mm的这一类扩张，一般临床观察即可。 如果扩张乳管同时合并有咖啡样乳头溢液，这一类的患者需引起重视，要做进一步检查，比如做乳管镜判断有无乳头状瘤。同时还需注意如果有乳管扩张又有乳头溢液，而且是双侧都有。这一类患者还需要检查泌乳素，排除垂体瘤或泌乳素瘤的可能性。所以，单纯乳管扩张、乳头溢液不要轻视，需进一步检查明确病因。

如果甲状腺结节，比如是2类囊肿，3类腺瘤，一般比较小，超声形态也比较好，良性可能性较大，这一类情况都建议进行超声复查。因为良性肿块其实对患者的损害比较小。但是如果在短期内，比如3个月或半年复查1次，肿块总体积超过50%或宽超过20%，也需要做穿刺检查，主要是要明确肿块的良恶性。 所以出现结节一定要定期随访，根据变化情况判断其良恶性。

甲状腺结节是否需要手术治疗，需明确病理结果属于良性还是恶性。如果是恶性，通常建议采取手术治疗。如果是良性，需根据结节大小判断，如果结节超过4cm，也需要进行手术治疗。若结节未超过4cm，比如2-4cm之间的这一类结节，穿刺结果为良性，患者又有吞咽不适或压迫症状，也需手术治疗。如果患者无以上症状，但是患者比较瘦，颈部包块明显，影响外观或患者思想顾虑较重，也需进行手术治疗。 若结节为良性可以选择微波消融术、微创手术或传统开刀手术。若为恶性通常可以选择传统开刀手术或腔镜手术解决问题。

甲状腺癌的诊断主要是临床有肿大的包块，常用的检查方法是超声，如果超声检查将肿块分到4类或者5类，其恶性风险就比较大。甲状腺癌诊断的金标准是病理检查，病理检查较多使用细针穿刺。细针穿刺有90%的准确率，也有一类情况经过细针穿刺不能明确，比如滤泡性癌。此类患者，包括术中冰冻也不能完成，最后要把整个甲状腺腺瘤切出来以后做病理，才能明确是否为滤泡腺癌或滤泡腺瘤。 因此，甲状腺癌诊断的金标准是病理检查，病理可用细针穿刺，也可以用术中冰冻。但是术中冰冻现在已经比较少使用，只是用于在细针穿刺后不能完全确定恶性风险时，可以用术中冰冻。对于滤泡性的肿瘤，细针穿刺和冰冻都不能区别滤泡性肿瘤和滤泡癌。这一类患者只有完整的包块切除以后才可明确诊断。

如果是乳腺纤维瘤，特别是1cm以上的纤维瘤，一般不会自然消失。而比较小的乳腺囊肿，有可能缩小。 如果以前发现有纤维瘤，复查时B超未发现。建议另外选择乳腺超声做的比较好的医院再次复查，因纤维腺瘤较小，可能有遗漏的情况发生。如果再复查的时候也没有发现纤维瘤，这种情况下基本上可以放心，半年以后再复查B超。一般情况这种纤维瘤自然消失可能性较小。

乳腺的结节总体可以分为6类，其中乳腺3类结节在整个乳腺检查里都考虑为纤维腺瘤。这一类纤维腺瘤约98%以上都是良性，只有0%-2%有恶性风险。 如果纤维瘤很大的时候，也会影响外形，有的患者可能精神压力很大，很紧张，这一类情况也需要做手术处理。一般情况下，3类肿瘤一般都是良性，所以不是特别严重，不必太紧张。

单纯乳腺增生不需要手术，手术的目的是要避免漏诊或者是误诊乳腺癌。手术指征具体如下： 1、有肿块存在； 2、如果药物或者灌洗治疗过程中，疼痛、包块没有明显好转，或者包块和周围乳腺增生的腺体组织不相同，这时需要手术处理； 3、年龄也是比较重要的因素，如果年龄大于40岁，而且有乳腺癌高发风险，此类患者要引起重视。如果增生经过治疗没有明确的好转，可能要做手术取活检，避免漏诊。 其实做手术的最终目的是要明确病理性质，避免漏诊或者误诊乳腺癌，这是手术最关键的一点。