耿小勇

二尖瓣关闭不全患者可于心室收缩期出现自左心室至左心房的血液反流，在一定程度上增加左心房容量负荷，随病情进展可出现相关临床表现。轻度二尖瓣关闭不全患者可全程无明显症状，而中度或重度二尖瓣关闭不全患者早期可因左心房代偿性收缩增强，无明显症状或出现心悸、乏力等相关表现。随病情进展，患者会出现左心房失代偿、左心房压力增加而影响肺静脉回流，出现肺淤血相关表现，患者可表现为不同程度的呼吸困难，由早期劳力性呼吸困难至晚期不活动也可出现呼吸困难，甚至出现肺水肿、极度呼吸困难的情况。若病情继续进展，患者可出现肺动脉高压、右心负荷增重及右心功能不全，表现为颈静脉怒张、胸腔积液、腹腔积液、心包积液及双下肢水肿等相关症状、体征。此外，患者可能出现进行性加重的呼吸困难，也可出现乏力等相关表现。对于二尖瓣关闭不全的患者，尤其中重度关闭不全的患者应早期进行瓣膜置换，纠正血流动力学紊乱，以免出现相关并发症。

高血压的正常范围为140/90mmHg以下。高压在140mmHg以上或140mmHg，低压在90mmHg以上或90mmHg，均为高血压。并非所有患者均需控制于此水平以下，根据患者年龄，控制血压靶目标。 60岁以上人群需将血压降到150/90mmHg以下。 60岁以下人群，应严格降到140/90mmHg以下。 高危患者需降到130/80mmHg以下。若合并肾脏疾病需更加严格。

心肌梗塞即供应心脏血液的血管因动脉粥样硬化完全闭塞，不可根治，无法通过用药将硬化的动脉变成正常血管。但可通过相关措施、药物改善患者预后。如血管完全闭塞者，通过冠脉介入支架治疗，可将狭窄部撑开，恢复其血流灌注。严重患者可选取冠脉搭桥术。通过改善饮食、生活习惯，或综合治疗，可改善心肌梗塞患者的临床预后。

冠心病心绞痛发作患者治疗如下： 1、控制心绞痛发作：首选舌下含服硝酸甘油。 2、减少心绞痛发作药物：口服硝酸酯类，如消心痛，可减少每天发作心绞痛次数； 3、降低心肌耗氧药物：常用药为倍他乐克、比索洛尔； 4、改善血管痉挛药物：如地尔硫卓； 5、改善预后药物：如阿司匹林、他汀类，可加强此类药物应用。

心力衰竭最常见诱因如下： 1、感染：最常见为呼吸道感染，如支气管炎、肺炎；其他部位的感染，如肠炎、胆囊炎，此类感染因素直接毒害心肌，通过增加心率、增加心肌耗氧量，影响心功能 2、其他诱因：如贫血、出血、心律失常，即心脏运动过快或过慢，均可导致心功能恶化，加重心脏负担而出现心力衰竭； 3、医源性因素，如输液时输液过多或过快，增加心脏负担，引起心功能进一步恶化。

心脏阵发性刺痛的病因较多，首先应明确相关伴发疾病的情况、其他基础情况。如存在高血压等危险因素，发生心前区刺痛、闷痛，应警惕是否出现冠心病、冠状动脉狭窄。无危险因素的年轻人，出现刺痛多为功能性变化，与植物神经功能紊乱有关，如情绪波动、经期前后紧张、焦虑。部分患者肋间神经痛亦可发生此情况，如病毒感染、神经损害均可出现胸壁疼痛。

通常心衰自然病程为5年左右，即用5年生存率衡量心衰患者的预后。在现有各种改善预后药物及先进技术的应用情况下，心衰并有脚肿表现的患者预后较大改善，不局限于原来的5年左右生存率，可以延长至十几年甚至几十年。心力衰竭为各种心脏病的终末阶段，心内衰竭可以分为左心衰竭、右心衰竭与全心衰竭，在出现右心衰竭或全心衰竭时，会表现为腿肿。针对心衰患者不同病因，还可采取一系列病因治疗，如冠心病患者可以通过心脏搭桥、冠脉支架植入，可以进行血运重建。还有一系列的改善心衰症状药物，比如强心剂、利尿剂、血管扩张剂等，均可以明显改善患者症状与血流动力学。在此基础上也可以应用金三角药物，包括ACEI、普利类及沙坦类药物，还有醛固酮受体拮抗剂，比如螺内酯类药物，均可以明显改善心衰患者预后。此外还有非药物治疗，比如心脏再同步化治疗、植入双腔起搏器、左心室辅助装置等应用，均可以较大改善心衰患者的预后。

心力衰竭是各种心脏病的终末阶段，表现为左心衰、右心衰以及全心衰。右心衰主要表现是体循环淤血，主要影响的器官如下：1、胃肠道淤血：表现为胃黏膜、肠黏膜的淤血、水肿，患者可能引发食欲不振、纳差、恶心、呕吐等胃肠道反应；2、肝淤血：不同程度的肝淤血可以引发一系列症状，包括肝脏肿大、触痛，也可以严重影响肝功能和凝血功能；3、肾淤血：在肾淤血严重情况下，可以引发肾功能不全，表现为肌酐、BUN(血尿素氮)升高、尿液形成减少、尿量减少。此外还可以观察到一系列体征，如颈静脉怒张、胸腔积液、腹腔积液、双下肢指凹陷水肿，这些都属于右心衰竭后的体循环淤血表现。利尿剂可以有效消除水钠潴留，缓解体循环淤血情况。通过应用利尿剂，包括袢利尿剂如托拉塞米、呋塞米等，噻嗪类利尿剂如氢氯噻嗪，还有醛固酮拮抗剂如螺内酯，这些药物都可以有效改善右心衰引发的脏器淤血表现，以及改善患者的病情和预后。另外还要进行有效的病因鉴别，针对病因治疗，才能更有效的改善心力衰竭患者的远期预后。

心肌酶正常时仅能排除心肌细胞未发生坏死或损伤，不能除外心肌缺血。心肌酶检查可明确是否伴发心肌损伤，各种原因导致心肌细胞损伤或坏死时心肌酶可升高。心肌缺血多因动脉粥样硬化导致供应心脏血液的血管及冠状动脉发生狭窄，进而出现供血不足的一系列相关症状，可通过辅助检查明确。如患者存在胸痛、胸闷，可进一步行心电图等相关检查排查心肌缺血。心电图出现ST段压低或抬高，或T波低频倒置，冠状动脉CTA明确可见冠状动脉狭窄，或冠状动脉造影出现明显冠状动脉组织及分支狭窄病变大于50%以上，或心肌核素扫描出现放射线核素分布吸收区，均提示心肌缺血。

低血压患者部分是功能性病变，部分是器质性病变造成，需要区别对待。对于年轻女性，尤其是低体重的年轻女性，可能会出现血压偏低的情况。在血压收缩压低于90mmHg，患者又无相关明显症状的情况下，只需密切注意血压变化即可。也可以通过运动、功能锻炼，在一定程度上起到升压作用。对于有相关症状，如体位性低血压、阵发性黑蒙等，可以应用药物，如参类制剂生脉饮或含参的中成药，都有一定升压作用。器质性病变造成的低血压，如心肌病、心力衰竭、血容量不足、过敏反应等，也可以出现低血压，甚至休克表现。对于这类患者，需及时识别导致血压降低或休克的原发疾病。并根据原发疾病不同，给予对症治疗，才能改善血压和患者病情。