窦丽萍

部分人患者若晚上自觉出现胸闷、气短，但无呼吸困难症状，此时可根据患者个体感觉给予一定调理。病理情况下明确看到有呼吸困难，要从心肺两方面来考虑，如心源性哮喘夜间容易发作急性左心衰，会出现胸闷、气短，甚至端坐呼吸。患者心功能不好，夜间回心血量增加、心脏负荷增加，在原有心功能降低的基础上引发心衰加重，从而表现胸闷、呼吸困难。 另一种情况是老慢支病人、COPD病人，夜间迷走神经兴奋性增高，平卧后咳痰不利，从而引发胸闷、气短。所以，要了解病史，做肺功能、心血管检查进行鉴别。针对没有明显异常，单纯自我感觉胸闷、气短，排除病理情况后，查找情志、生活方式的原因，通过生活方式调理、心理调节、睡眠调节，改善胸闷、气短症状。

对于心脏无力，要区分是自我感觉心跳无力，还是医学上的心脏收缩功能无力，通过做心脏超声检查能够明确心脏收缩功能指数低下的心脏无力。 病理性心肌收缩无力者可给予适当强心药，从中医角度讲益气可以强心，如用党参、黄芪可以使心肌收缩力量加强。 对于有基础心脏病的人，心脏收缩无力是因为心肌供血、供氧有障碍，可以营养心肌、改善供血，给予活血化瘀治疗，使心肌营养充分增加、心肌收缩力增强，可感觉心跳逐渐有力。

对于血压高患者同时出现恶心、呕吐，常见于以下几种临床情况： 1、有应激事件，血压突然升高，血管痉挛导致应激反应的恶心、呕吐； 2、脑卒中突发中风，使血压高伴有恶心、呕吐，属于脑血管急性意外期； 3、高血压脑病，血压持续过高使脑部供血增加、脑充血，使脑细胞周围水肿，导致颅压增高、恶心、呕吐。 以上是常见三种情况，单纯从早期临床表现上难以鉴别，建议及时就诊，避免发生比较严重的临床后果。尤其部分疾病，如脑梗塞早期进展不是很凶险，容易被忽略，就诊过晚会错过溶栓期。

通过实验室检查发现，老年人出现心肌酶高一定要引起足够认识。因为心肌酶没有特异性，可以存在于心肌，也可以存在于肌肉、其它组织中。如果心肌酶高来源于心脏疾病，常见于心肌梗死、心衰、心肌炎，即心肌真正损伤使心肌酶释放到血液里，检验时心肌酶才会升高。当老年人心肌酶高时，要进一步查心血管相关指标，如心电图、冠脉造影或者其它检查。 其它导致心肌酶高的疾病相对较少，部分人见于肾功能不全、急性脑血管意外、肿瘤。对于肌酶轻度异常，需要查找病因，给予适当干预，可以得到解决。往往心脏病患者心肌酶高有动态演变过程，心肌酶高不是心肌特异性指标，周围肌肉损伤时心肌酶也会增高，这种往往有明确诱因，如过度肌肉活动使肌肉消耗，可导致心肌酶暂时升高。

临床上通过心电图评估发现心肌缺血改变，要结合血管检查明确病因。心电图发现缺血改变时，要进一步看供应心脏血管是否有狭窄。若有真正的供血不足，则需结合起来共同诊断心肌缺血改变。对真正缺血改变的患者，要从动脉粥样硬化、血管狭窄入手，控制动脉粥样硬化，如服他汀类药物，改善缺血可以吃扩血管药，如硝酸酯类药。严重狭窄者可以考虑冠脉介入手术，以改善供血、供氧状态，使缺血改变。还可以服用β受体阻断剂减慢心率，降低交感神经兴奋使心肌供血增加。 心电图上单纯ST-T改变，通过鉴别发现没有真正心肌缺血，只是ST-T改变，这时要进一步查找有无微血管病变、交感神经过度紧张导致ST-T改变，或者高血压使心肌肥大，从而继发ST-T改变，均需要鉴别。

要明确心跳过快是生理现象还是病理状态，心跳过快同时伴有失眠，若存在精神紧张、焦虑、抑郁、情绪不良状态，多属于生理现象。针对上述情况，要解除自身心理因素，使心跳平稳、睡眠安定，可以给予疏肝解郁、安神治疗，虚弱女性者可以给益气养血药物，调理心跳和睡眠。 如果是器质性问题，即真正有心律失常、心脏疾病导致心跳过快，因为心跳过快又进一步导致失眠，一定要给予干预，系统查找病因以后针对心律失常治疗。同时给予小剂量安眠药，改善睡眠后能使心率平稳。因此，要先至医院就诊，区分是生理状态还是病理状态。

冠状动脉狭窄程度超过75%为重度狭窄，在局部狭窄部位放入支架可以改善冠脉供血，冠心病是否一定做支架，具体如下： 1、急性心肌梗死要尽早开放、开通血管，大多数人需要冠脉处理后植入支架，保证血流通畅； 2、冠心病急性发作阶段药物疗效不理想，应尽早做冠脉造影，明确冠脉病变程度，在重度狭窄处植入支架； 3、稳定性冠心病大多数病人可以通过药物治疗、调节生活方式，不采用支架植入，观察即可。如果经过以上治疗，疗效仍不理想，有缺血改变，可以考虑植入支架。

冠状动脉支架植入术后要求患者定期回医院复查，首先需了解冠脉支架植入后心肌供血恢复情况，以及有没有胸闷、胸痛症状，从临床表现上进行复查。再就是要求做冠脉造影复查，即重新在冠状动脉上做造影，了解支架术后有无再狭窄、残余病变，其它冠脉病变进展如何，属于必查项。 临床上要进一步了解危险因素的控制情况，包括血脂、血糖、血压、睡眠、生活方式，如烟酒等，部分人缺少运动，通过危险因素询问排查，可以帮助减少再狭窄风险。还要进行药物安全性评估，如需要长期吃抗血小板药物、他汀药物，要复查血常规、肝肾功能，了解用药安全性，判断是否能够继续服用以上药物。如常用控制心率的β受体阻断剂，要评估心率有没有过慢以及β阻滞剂的相关副作用。

猝死是指自然发生出乎意料的突然死亡，从猝死病因来讲，心脏病导致的猝死病因最多。对于心脏病导致的猝死，一半以上是冠心病、急性心肌梗死引发，大多发生在冬季。不一定是年老者，可以是年龄不大者，平时不知道自己有没有心脏异常、血管异常，即平时对自身基础病变没有得到足够干预，突然心肌梗死，随后发生急性恶性心律失常，最终可导致猝死。 其它猝死病因有心血管疾病、先天疾病、基因异常、特殊心律失常，在运动、激动或其他诱因情况下引发恶性心律失常，从而导致猝死。在年轻人中，尤其剧烈运动需要体检，甚至做运动负荷试验，发现有没有恶性心律失常的可能性，可以防止发生猝死。

如果通过心电图检查发现存在心跳不规律，临床通常叫心律失常。有一种自我感觉的心跳时快时慢，做心电图往往是窦性心律不齐，不作为器质性病变，通过神经功能调节，比如加强心理素质，心气平和，注意进行睡眠改善等，心跳不规则的感觉会明显改善。 针对器质性病因，要进一步明确心律失常的诊断，根据诊断由医生用药物干预，或者进一步临床观察。需要明确心律失常对生命有没有威胁，之后才能进一步进行临床治疗。