石清照

儿童鼻子经常出血不一定是白血病，引起儿童鼻子的出血原因较多，主要包括鼻腔本身问题和其它系统的问题，主要如下： 1、鼻腔本身问题：常见的有急慢性鼻炎，尤其是慢性过敏性鼻炎，经常瘙痒，儿童喜欢用手抠鼻子，但儿童鼻黏膜较脆弱，容易造成鼻腔出血。鼻腔内部有息肉、血管瘤或恶性肿瘤，也可造成鼻腔血管破裂出血，出现流鼻血现象。天气较干燥时鼻黏膜较脆弱，毛细血管也容易破裂出血。鼻部受到外伤时也可出现流鼻血现象。 2、其它系统疾病：最常见的是血液系统疾病，主要包括血小板减少和凝血功能障碍，如白血病可以是因为血小板减少引起鼻出血，还可以因为影响凝血系统造成凝血功能障碍而出现鼻出血。再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等也可以造成鼻腔出血。其它系统疾病，如慢性肾脏疾病引起尿毒症、肝脏疾病等，也可有鼻腔出血的表现。

儿童再生障碍性贫血属于骨髓衰竭性疾病，可造成造血细胞减少，临床表现主要包括感染、贫血、出血，具体如下： 1、感染：白细胞减少时儿童可以出现感染，因此可以出现发热。不同系统感染症状不同，呼吸系统感染可以出现咳嗽、胸痛等症状，泌尿系统感染可以出现尿频、尿急、尿痛、腰酸背痛等症状，消化系统感染可以出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛等症状，皮肤感染可以出现疖肿、溃疡，神经系统感染可以出现头痛、呕吐，甚至抽搐； 2、贫血：表现为乏力、精神差、面色苍白、呼吸急促、记忆力下降、注意力不集中、耳鸣眼花等； 3、出血：可表现为皮肤瘀斑、紫癜、鼻腔出血，消化系统出血表现为呕血、便血，泌尿系统出血可出现血尿，呼吸道出血可出现咯血，颅内出血可出现头痛、呕吐、昏迷、惊厥等症状。

再生障碍性贫血首先根据临床表现诊断，患者的主要表现是发热、贫血和出血，实验室检查可确诊，血常规检查显示三系减少。三系主要指粒细胞、血红蛋白和血小板减少，粒细胞少于1.5×10^9/L，血红蛋白低于100g/L，血小板低于100×10^9/L。 骨髓检查是重要的诊断依据，可以看到骨髓增生低下，骨髓小粒中造血细胞减少，非造血细胞增多。另外需要进行骨髓活检，在骨髓活检中会发现骨髓增生低下，造血组织明显减少，非造血组织和脂肪组织增多。诊断再生障碍性贫血需要排除其它原因引起的全血细胞减少，如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征以及低增生性白血病等。

造成贫血的原因分为以下几类： 1、红细胞和血红蛋白生成不足：包括合成血红蛋白的原料不足，如常见的缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血，是因为铁缺乏、维生素B12和叶酸缺乏造成；其它元素缺乏也可以造成营养性贫血，如维生素B6、蛋白质、铜缺乏等；再生障碍性贫血、纯红再障是因为骨髓增生低下引起的贫血；感染或慢性炎症造成贫血，如严重败血症或类风湿类疾病都可以造成贫血。慢性疾病如慢性肾病、肝病等造成贫血； 2、溶血性贫血：包括细胞本身问题和细胞外因素引起的贫血，细胞内因素又包括红细胞膜缺陷，如遗传性球形细胞增多症、地中海贫血以及红细胞酶问题，如G6PD酶缺乏。红细胞外因素包括免疫性因素，如自身免疫性疾病造成溶血，还有部分药物可造成免疫性溶血； 3、失血性贫血：包括各种急性和慢性失血引起的贫血。

血红蛋白108g/L对于不同年龄段来说，是否贫血结论也不同，因为诊断贫血标准依据不同年龄段而不同，如新生儿血红蛋白低于145g/L才诊断贫血，1-4个月婴儿血红蛋白低于90g/L，4-6个月婴儿血红蛋白低于100g/L，6个月到5岁儿童血红蛋白低于110g/L，5-11岁患儿血红蛋白低于115g/L，12-14岁患儿血红蛋白低于120g/L才诊断为贫血。 因此，血红蛋白108g/L不能确定为贫血。如果患者年龄段符合诊断贫血的标准，还需要进一步完善贫血相关检查，确定病因后进行针对性治疗。

重度贫血可以引起全身多系统的并发症，主要包括以下几点： 1、心血管系统：心脏增大，严重者可出现心力衰竭； 2、呼吸系统：呼吸急促、胸闷等症状； 3、消化系统：食欲减低、恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腹痛等症状； 4、神经系统：精神萎靡、记忆力下降、注意力不集中、容易激惹等临床表现； 5、免疫系统：造成儿童免疫功能下降，容易感染； 6、内分泌系统：甲状腺功能、肾上腺功能以及性腺功能受损，如男童第二性征延迟或消失，女童月经紊乱。 因此，对于贫血患儿，应该及时发现，防止出现各系统的严重损害。

对于贫血患儿，医生首先会做血常规加网织红细胞检查，通过血常规可以判断儿童是否出现贫血，以及贫血的严重程度，另外还可以看出属于正细胞性贫血、大细胞性贫血还是小细胞性贫血，也可以初步判断是何种原因造成的贫血。网织红细胞检查可以判断儿童骨髓造血、增生是否活跃。如果网织红细胞减低，可能会怀疑儿童骨髓增生异常，可能是骨髓衰竭性疾病，如再生障碍性贫血或先天性骨髓衰竭等。 经过血常规初步检查以后，医生会循着血常规的提示继续检查，如儿童的网织红细胞明显增高，医生会怀疑溶血性贫血，进行溶血相关检查。如果儿童网织红细胞明显减低，可能会做骨髓穿刺，排除再生障碍性贫血或低增生性白血病。网织红细胞正常或轻度减低有可能是营养性贫血，会进行铁代谢方面的检查以及叶酸和维生素B12的检查。

儿童贫血可以分为轻度、中度、重度和极重度四个度，有血红蛋白和红细胞两种判断标准： 1、按照血红蛋白量：轻度贫血往往是指血红蛋白在90-120g/L，中度贫血是指血红蛋白在60-90g/L，重度贫血是指在30-60g/L，极重度贫血是指血红蛋白低于30g/L。新生儿略有不同，新生儿轻度贫血是指血红蛋白在120-144g/L，中度贫血是指血红蛋白在90-120g/L，重度贫血是指60-90g/L，极重度贫血是低于60g/L； 2、按照红细胞：轻度贫血一般是指红细胞数量在3-4×10^12/L，中度贫血是指2-3×10^12/L，重度贫血是指1-2×10^12/L，极重度贫血是指红细胞＜1×10^12/L。 此外，不同地区可能标准不同，高原地区当海拔每升高1000米，血红蛋白量增加4%，评价贫血的标准也会相应发生变化。

对于贫血患儿，主要看血常规中的红细胞数量和血红蛋白量，不同年龄段儿童贫血的诊断标准也不同。新生儿的血红蛋白低于145g/L考虑贫血，1-4个的月小婴儿，血红蛋白低于90g/L才诊断贫血，4-6个的月小婴儿，血红蛋白低于100g/L考虑贫血，6个月到5岁的儿童，血红蛋白低于110g/L、5-11岁的儿童，血红蛋白低于115g/L、12-14岁的儿童，血红蛋白低于120g/L，才诊断为贫血。 一次血常规检查往往不够准确，因此不能靠一次检查就诊断贫血。急性溶血性贫血患儿可能每1个小时血常规检查结果都不同，急性失血患儿也一样，需要密切监测血常规，防止出现失血性休克，危及生命。

一般轻到中度贫血不会引起水肿，但重度贫血可以引起水肿。血红蛋白具有携带氧气并释放氧气到组织中的作用，重度贫血时，组织可以因为缺氧而出现水肿。另外，重度贫血患儿还可以出现心力衰竭，造成回心血量减少而出现组织水肿，表现为颜面部水肿，尤其是眼睑水肿，也可以出现双下肢水肿。 贫血患儿可以合并其它系统疾病而出现水肿，需要仔细鉴别。具体如下： 1、心血管系统疾病：如心力衰竭； 2、泌尿系统疾病：如肾功能衰竭、肾病综合征； 3、消化系统疾病：如肝硬化或肝功能受损，造成低蛋白血症，也可以引起水肿； 4、内分泌系统疾病：如甲状腺功能减低，可以引起黏液性水肿； 5、其它疾病：如营养不良、静脉回流受阻、过敏等都可以引起水肿。