田永吉

对于儿童髓母细胞瘤的患者，需要由神经外科医生、肿瘤科医生和放疗科医生多学科协作会诊以后制定患者治疗方案。在制定治疗方案的时候，需要考虑到患儿的年龄、肿瘤是否全切、是否播散和基因分型，也就是危险度分层，根据确定肿瘤的放疗的总体剂量以后进行分割。每天照射一次，比如1.8Gy，确定总剂量以后，根据总剂量除以每天的剂量，可以得出患者需要放疗的次数。 对于髓母细胞瘤的患者一般要持续1个月左右，当然要根据患儿具体病情和具体治疗方案才能得出放疗时间。所以对于髓母细胞瘤的患儿放疗次数，还是要根据患儿的具体情况进行具体分析。

髓母细胞瘤的鉴别诊断具体如下： 1、患儿刚检查出来患有颅内肿瘤，如果恰好位于第四脑室部位，此时按照发病的概率，最常见的是髓母细胞瘤，其次还有室管膜瘤、星形细胞瘤。有经验的医生在术前能够对肿瘤的性质有大致判断，因为在磁共振影像上这三种肿瘤存在各自的特点，比如髓母细胞瘤位于第四脑室内，一般和小脑蚓部的关系比较密切，在CT上表现为高密度。对于室管膜瘤，在磁共振上的特点是肿瘤呈分叶状，可能会往脑的各个自然间隙内浸润性生长。还有需要鉴别小脑星形细胞瘤，小脑的星形细胞瘤应该是相对性质比较好的病变，起源于小脑，一般存在囊变，有一个比较重要的辅助的信息是在CT上，小脑星形细胞瘤一般表现为低密度； 2、肿瘤手术以后取得肿瘤标本，标本就会送到病理科，由病理科医生对肿瘤进行最后的确定诊断。因为将病理诊断称之为金标准，这个时候病理科医生会根据肿瘤细胞的形态，在显微镜下进行鉴别，这个时候比较难以区别的是髓母细胞瘤需要和神经母细胞瘤以及ATRT进行鉴别。ATRT和髓母细胞瘤同样都属于胚胎来源的肿瘤，但是ATRT是恶性度更高、治疗以及预后更差的一种肿瘤。而在组织学鉴别比较困难的情况下，神经病理医生也可以通过做免疫组织化学或者基因检测帮助进行确定诊断。

髓母细胞瘤是儿童最常见的颅内恶性肿瘤，也就是髓母细胞瘤首先是恶性肿瘤，是高度恶性的肿瘤，好发生于儿童，包括出生后一岁以内的患儿，也可见于学龄期的儿童。从临床数据总结显示，儿童髓母细胞瘤的平均发病年龄是在6岁，男孩比例居多。从临床的统计数据，男孩和女孩的比例大概是1.5:1-1.8:1，也就是在学龄期的儿童，男孩发生髓母细胞瘤的概率要高。所以对于学龄期的儿童，如果出现不明原因的头疼、恶心、呕吐，除了考虑胃肠的原因以外，如果久治不愈，也要注意考虑排除是否存在颅内肿瘤的可能性。 髓母细胞瘤从全球范围内统计，发生率在不同的人种，不同的国家和不同的地理区域之间也没有显著性差异，也就是全世界的儿童发生髓母细胞瘤的概率基本上一致。此外，髓母细胞瘤在成人也有少数病例，但是总体上相对比较少，仍以儿童居多。

儿童髓母细胞瘤的化疗方案，目前比较常用的药物也比较成熟，比较经典的药物包括卡铂、顺铂、长春新碱、洛莫司汀等，当然会根据不同国家发布的指南进行不同的组合。至于化疗的周期，需要根据孩子的病情进行具体的评估，由神经外科医生、神经肿瘤科医生和放疗科医生等多学科协作一起制定化疗方案。因为在制定化疗方案的时候需要考虑的因素比较多，比如孩子的肿瘤是否做到全切、孩子的肿瘤是否播散。因为髓母细胞瘤有一个非常突出的特点，在诊断的初期可能已经发生播散，可以表现为颅内的播散或者脊柱脊髓内的播散。 制定化疗方案需要考虑患儿的年龄，比较小的孩子可能还不能够接受放疗，所以首先要考虑化疗。此外，还需要考虑肿瘤的基因分型，比如Wnt通路型，预后总体较好，化疗的使用可能相对的疗程较少。对于恶性度比较高、预后差的病例，比如Group3型或者SHH型合并TP53基因突变，这时可能对于化疗的强度和化疗的疗程都要进行相应调整，给予相对比较高强度的治疗。

所谓靶向药物是基因组学上的概念，对于肿瘤进行基因检测，找出对于肿瘤发生发展起到非常关键作用的突变基因，从而针对突变基因设计研发的一种药物，称之为靶向药物。对于儿童髓母细胞瘤，根据2016年WHO中枢神经系统肿瘤分类，根据基因突变的特点不同，髓母细胞瘤被分成四个亚型，包括WNT型、SHH型、Group3、Group4。而将其命名为Group3和Group4的原因是其中参与肿瘤发生发展最关键的信号通路和突变基因还没有得到最后的确认。 总之，对于髓母细胞瘤，目前的靶向药物还处于临床试验阶段，现阶段对于髓母细胞瘤的治疗还是以比较经典的手术、放疗加化疗为主。化疗方案也是采用比较成熟的药物组合而成，比如卡铂、顺铂、长春新碱、洛莫司汀等。当然不同国家的化疗方案可能会根据病情对这些药物采取相应的调整。

目前大多数的儿童髓母细胞瘤90%-95%都是属于散发的病例，有但是有极少数的病例，大概5%，可能是来源于先天性综合征。目前国际上最新的基因组学研究结果也显示，大概有5%-10%的髓母细胞瘤患儿的起病是源于父母的基因突变，也就是说父母双方可能身体内本来存在基因突变，正是因为双方结合造成孩子比较容易患儿出现脑肿瘤。 所以对于儿童患髓母细胞瘤的父母如果有意愿再要孩子，还是要建议进行父母双方的遗传学咨询，也就是做基因检测，由遗传学专业的专家对于父母双方的基因进行分析，从而判断再生育一个孩子是否可能会再得脑肿瘤。

因为对于不同病理类型的肿瘤，存在不同的常见突变基因，所以难以一概而论，脑肿瘤的基因检测项目，比如对于胶质瘤，胶质瘤目前研究的比较深入、比较成熟，而且已经获得公认的常见基因，比如MGMT启动子甲基化，IDH1有没有基因突变，1p/19q有没有染色体的缺失，以及包括有没有BRAFV600E的基因突变。所以要根据具体的肿瘤进行具体的分析。 随着对肿瘤基因研究的不断深入，新的突变基因也会不断地发现。但是目前对于临床医生建议做检测，一般还是会建议进行检测，目前已经研究比较深入，比较成熟，对于预后判断和指导治疗存在价值比较大的一些基因。具体建议和自己的主治医生进行详细交流和沟通，制定性价比比较高的检测方案。

对于儿童颅内肿瘤有40%-50%是良性的肿瘤，所谓良性肿瘤的概念就是如果肿瘤进行了手术，如果能够做到全切除，肿瘤一般不会再复发。在手术治疗结束以后，定期观察随访即可。 但是也有一些肿瘤，虽然从生物学特征上是良性肿瘤，但往往是恶性表现，比如颅咽管瘤，因为颅咽管瘤本身是良性的肿瘤，也就是不会出现转移、播散，但是这个肿瘤对患儿的内分泌会有比较大的影响，也就是肿瘤即使做到肿瘤全切，术后孩子的内分泌功能可能仍然会受到影响。对于患儿将来的生长发育、内分泌和代谢还会产生比较深远的影响，因此还需要到内分泌科再进行后续的调理。而且这种肿瘤的复发率也非常高，所以将颅咽管瘤常称为良性病变的恶性行为。 因此对于儿童颅内的肿瘤，即使是良性，在手术以后还是要定期复查，需要和主治医生保持联系，定期随诊。

儿童脑肿瘤是非常大的概念，囊括儿童所有颅内肿瘤。按照临床上的不完全的统计，儿童脑肿瘤有60-70种之多，可以从以下几个角度来认识脑肿瘤： 1、肿瘤是良性还是恶性，对于儿童脑肿瘤而言，40%-50%的病例是良性肿瘤，剩下50%-60%是恶性肿瘤； 2、儿童脑肿瘤习惯从部位上区分，因为儿童脑肿瘤的发病有一个特点是好发生在颅内的中线部位，从前面的鞍区，好发生颅咽管瘤、星形细胞瘤、生殖细胞肿瘤、视路胶质瘤等。再向后则是侧脑室和三脑室，比较常见的肿瘤比如脉络丛乳头状瘤，或者星形细胞瘤，再往后则是松果体区，可能会有松果体细胞来源的肿瘤，也包括生殖类的肿瘤。再向后进入后颅窝、第四脑室，最常见的包括髓母细胞瘤、室管膜瘤和星形细胞瘤，这是按照肿瘤的部位分，也就是定位诊断； 3、除了定位诊断，还要非常重视定性诊断，也就是肿瘤病理诊断，确定病理类型。这样对于决定孩子后续的治疗方案非常重要。如果是恶性肿瘤，则需明确恶性度的高低。 所以对于儿童脑肿瘤，需要对病情进行准确的评判，判断肿瘤的部位、病理类型、恶性程度分级，这样才有相对比较全面的定义。

对于肿瘤中的特定基因已经研究得比较深入、比较成熟，并且达成共识，这时做基因检测则非常有意义，做基因检测有助于判断预后、指导治疗。但是针对到某一个具体的基因，在肿瘤中是否发生突变，这就需要由专业的医生对结果进行解读。因为有一些基因突变可能是意味着对某种药物治疗效果理想，但是对于另外一个基因有可能没有突变，结果为阴性，可能会比发生突变的患者预后较好。因此需要针对不同的基因进行解读，具体情况具体分析。 对于基因在肿瘤组织中是否有突变，还是结果是阴性，需要根据具体的基因由专业的医生进行解读。比如在儿童髓母细胞瘤中，如果有TP53基因突变，意味着是恶性度高，治疗效果差的肿瘤，突变阴性相对更为理想。但是对于另外一个基因，比如在胶质瘤中的IDH1，如果有突变，意味属于低风险，如果没有突变，意味是高风险。 所以对于基因检测突变是阴性还是阳性，不可一概而论，需要根据具体的基因，对具体的肿瘤进行具体的分析。