田利军

哨兵痔严格意义上和常见内痔的发病原理完全不一样，应该和肛裂相关联。肛裂三联征叫肛裂、哨兵痔、肛乳头肥大，哨兵痔和肛裂相关联，即哨兵痔多半是因为肛裂导致，肛管上形成裂口，增生以后形成哨兵痔。治疗一般是与肛裂一起切除，把肛裂连带哨兵痔、肛乳头肥大一起切除，同时要做内窥离断，肛裂才能治愈。一旦形成肛裂以后，发作超过四周不能愈合的情况，多认为是陈旧性肛裂，多数人需要手术治疗。治疗方式如下： 1、药物治疗，比如使用硝酸甘油软膏，有人可以得到部分缓解，不一定需要再做进一步处理； 2、假如用药效果不理想，可以采取手术治疗，现在手术方式一般采用肛裂切除加内括约肌部分离断；内括约肌部分离断有肛管后尾离断，做肛门成形手术，还有肛门侧方小切口离断；每个患者具体情况不一样，可能首选的手术方式也不完全一致。

轻度痔疮的治疗方法有以下几类情况： 1、单纯改善饮食生活和习惯，通过调整大便，使大便不要过于干燥，蹲厕时间不要太长，不要在厕所内看书、看报、玩手机，多数患者都可以得到自然改善； 2、有人可能症状相对严重，比如出血时间相对较长，可以适当外用药物和口服药物，外用痔疮栓之类都有效； 3、还有患者可以通过提肛运动做到很好的预防措施，比如做提肛、收缩肛门，把肛门收紧10秒钟、放松10秒钟，经常反复做，对于轻度痔疮或预防痔疮发作都有很好的效果。 轻度痔疮一般指Ⅰ度、Ⅱ度痔疮，单纯有出血或者大便时稍微有一点脱出，但脱出不明显，能自行还纳。Ⅲ度痔疮是脱出来以后不能自行还纳，需要手助还纳。脱出来以后手助也塞不回去的情况下，叫Ⅳ度痔疮。Ⅰ度、Ⅱ度痔疮完全通过保守治疗的方式和生活饮食习惯改善可以得到很好缓解，但Ⅲ度、Ⅳ度痔疮患者可能需要进一步治疗方式，比如手术或者门诊圈套等方面的治疗方式。Ⅰ度、Ⅱ度痔疮一般情况下可以通过保守治疗缓解症状，多数人可以得到非常好的缓解，Ⅲ度、Ⅳ度痔疮患者可能需要外科治疗。

肛瘘有微创手术，部分特定手术方式比如LIFT手术属于肛瘘微创手术，肛瘘针应用也应该是微创手术方式。但上述手术方式都是对于特定肛瘘的手术方式，一般针对低位单纯性肛瘘，特别复杂的肛瘘不适用此类方式。但高位复杂性肛瘘，目前还没有比较认可复发率比较低简单手术方式。 尽量减少对组织创伤、保护功能均可属于微创手术，在可行范围之内，尽可能减少切口大小也属于微创范围之内。因此，手术过程中只要考虑到对患者功能、皮肤方面保护，都属于微创范围。 假如肛瘘手术即切除完窦道以后，把窦道做完整皮肤缝合，加快愈合速度，也属于微创手术范围。对于复杂性肛瘘微创手术治疗还在研究中，目前还没有特别好结论能证实其对于高位复杂性肛瘘能做到复发率降低。所以肛瘘治疗中有微创手术，但是微创手术应该有一定适应症，肛瘘治疗目的主要是减少复发，患者不要盲目追寻微创，微创手术不一定对每种病都适用，所以患者应该遵循专业医生的专业意见执行。

患者最关心术后回到家痔核脱落期的护理，一般情况下痔疮切除术后痔核脱落不需要特殊处理。痔疮患者做完手术以后很少有特殊情况，如换药时间特别长。有人最关心的是疼痛是否特别剧烈。多数患者疼痛比分在1-2分之内，大多数患者不需要特殊口服止疼药。患者回家以后完全可以用温水清洗，可能做完肛门痔疮手术，周边黏液分泌物比较多，创面越大、分泌物越多，有污渍拿温水洗干净就可以。 还可以局部用药物，配栓剂、膏剂或者浸润局部止疼药物，都可以涂到伤口上。同时患者需要定期来医院复查，一般做完痔疮手术要复查到1个月左右。假如不在医院复查的情况下，做完手术部分患者容易狭窄，所以需要到医院定期复查。常用栓剂、膏剂也比较多，栓剂包括太宁栓、痔疮栓等常用药物，止疼效果比较好的膏剂有奥布卡因凝胶、硝酸甘油软膏，可以起到较好的止疼、护理周边、保护伤口的作用。

对于已经形成的比较完整的肛瘘，一般多数患者不会疼痛，可能会有索条样物质，但多数患者不痛。可能通过外口会有分泌物，在脓肿期间会疼。比如外口封闭，局部形成脓包会引起剧烈疼痛，即感染性病灶，除疼痛之外还会局部有红、肿。常用治疗方式如下： 1、保守治疗措施，可以通过抗菌素的应用，局部理疗等促进脓液吸收，也可能减轻疼痛，但多半患者通过保守治疗的效果不一定非常好； 2、多数疼痛、红、肿患者应该做切开引流，把外面红、肿部位打开，将脓放掉就可以很快得到缓解。 肛瘘和脓肿其实应该是一个疾病的两个阶段，比如急性期、红肿期叫肛周脓肿，引流完以后慢性期形成隧道，称为肛瘘。教科书写的成瘘率即脓肿形成肛瘘的几率，大概在50%-60%，但临床发生率要高，脓肿患者大多数会转化成肛瘘。所以脓肿和肛瘘其实是一个疾病的两个阶段，疼痛的患者做切开引流，给予抗生素等治疗应该有效。

肛瘘患者做完手术以后3-4天可以回家，但是3-4天时伤口不可能完全愈合，需要患者到医院定期换药、复查。换药时医生会把外面窦道和里面窦道完全清洁，不残留粪渣或者脏东西，可能还要添纱条或者药膏样东西促进伤口愈合，也会建议从底部逐渐顶到伤口上方，把伤口填平，才是比较好的愈合状态。如果单纯皮肤长住，底下没有完全愈合，形成假愈合，会造成手术失败甚至需要二次手术。 肛瘘术后一般内口和外口全部打开，清洗内口一般都是换药过程中操作，多数在家比较难操作。因为内口位置比较深，在肛管深部，家庭护理多数达不到。所以肛瘘患者做完手术，强调换药也是非常重要的事情。窦道是从外部皮肤一直切到肛管内，把齿线附近隐窝打开，包括部分外括约肌、内括约肌皮下部、外括约肌皮下部、内括约肌，甚至于外括约肌深层也会打开，形成比较深的隧道。但创面换药可能初期患者在家没有办法进行，肯定建议在医院换药。