王晓豪

尿道下裂术后局部存在红肿或伴有异味，首先考虑伤口是否感染。建议拆开阴茎外包敷料检查伤口生长情况，对于红肿部位进行消毒以及更换敷料，同时需要及时清理局部分泌物，留取分泌物进行细菌涂片检查及培养，针对性给予抗菌药物治疗。一般尿道下裂术后应该给予广谱抗生素预防感染，并定时更换敷料。 患儿护理过程中需要尽量避免尿液淋湿伤口造成感染，如果出现，需要及时处理，只要处理及时，皮瓣愈合良好，恢复效果良好。但如果处理不及时，感染进一步加重可导致新成形的尿道缺血坏死，容易产生尿道皮肤瘘，后期出现尿道狭窄等并发症，均会影响患儿生活质量。较严重患者可能需要再次手术。

尿道下裂补瘘手术较为简单，但手术较为精细。尿道瘘是尿道成形术后最常见的并发症，目前公认的发生率为15%-30%，即使手术者技术熟练，也有5%-10%的发生率。发现尿道瘘后不能立即修复，一般在术后6-12个月，待局部皮肤瘢痕软化，血液供应重建后，再行补瘘手术。位于阴茎根部以及会阴部的小尿道瘘存在自愈可能。修补尿道瘘前需要明确患儿排尿情况，如存在尿道狭窄，应先处理。还要明确尿道瘘位置，尤其对于肉眼难以辨认的针眼大的小尿道瘘，术中应该用手压住阴茎的海绵体近端，自尿道口注水观察漏尿部位，明确尿道瘘位置。 手术时瘘口以及周围皮肤均进行有效消毒，尤其是对尿道进行消毒。术中应该将瘘管周围瘢痕组织、纤维条索样组织和失活组织切除，创面必须保证足够血供，这样瘘口修补成功率才会高。尿道下裂补瘘手术存在再次发生瘘的可能性，需要做好充足思想准备，但一般都可以治愈。

根据尿道外口解剖位置的异常，尿道下裂一般从轻到重可以分为以下几类： 1、远端型：包括阴茎头、冠状沟，还有冠状沟下方； 2、中间型：即阴茎体型； 3、近端型：包括阴茎阴囊型，阴囊型或会阴型。 尿道下裂无有效药物治疗，只能通过手术矫治。在目前技术水平下，只要麻醉保证安全，阴茎局部条件良好，即可早期手术。国外首次手术的年龄一般在6-18个月，由于小儿在3岁以内阴茎增长幅度相对较小，早期治疗可以减少患儿心理负担，故建议手术在3岁内完成。手术方式多达300多种，常用手术包括30余种，无论选用何种手术方式，均应达到目前公认的治愈标准： 1、阴茎下弯完全矫正； 2、尿道开口位于阴茎头部； 3、阴茎外观满意，与正常人一样能够站立排尿，成年以后能够进行正常夫妻性生活。

尿道下裂术后消肿需要1周-1月不等。临床尿道下裂术后消肿时间因人而异，部分患者恢复较快，一般1周左右可以消肿，部分患者恢复较慢，可能需要2周。如果术后并发感染，水肿时间可以相应延长，1个月左右才可以消肿，个别甚至需要2个月。主要是由于尿道下裂轻重程度不同，手术方式不同导致。术中若存在转移皮瓣，术后水肿时间也会相应延长。 尿道下裂手术以后常规都会使用敷料包扎，敷料包扎主要目的是为了固定阴茎，减少水肿，防止出血及保护切口，一般包扎3-5天即可拆除阴茎外包敷料。术后后期适当外涂局部消肿药膏，如外涂喜疗妥药膏等，有助于水肿消退。另外，水肿时间与患者体质有关，部分患儿为过敏体质、瘢痕体质，水肿时间也会延长，少数水肿可变成瘢痕增生，如果影响到外观，需要再次进行矫形手术。

隐匿型阴茎的矫正手术较为安全，隐匿阴茎矫正手术阴茎延长术，属于非常精细的整形重建术。当然任何手术均存在相应的手术风险。隐匿阴茎矫正术主要存在以下几方面风险： 1、麻醉风险，无论采取全麻、半麻，均具有一定风险，特别是本身合并呼吸道发育异常等基础疾病的患儿。对于儿童隐匿阴茎矫正手术，目前一般采用的是基础麻醉加骶管半身麻醉，麻醉方式较为成熟，因此家长无需过度担心； 2、手术存在失败风险，隐匿型阴茎并非100%成功的手术，部分患儿可能出现手术失败，或者术后效果不佳或仍然存在隐匿状态，特别是肥胖的男孩，临床上手术适应症较为严格； 3、术后外观欠佳，因为个人对阴茎外观要求不同，需要在手术前与患儿及家属沟通，明确期望值。

双侧隐睾术后需要注意以下几点： 1、注意全身症状，是否存在术后发热等现象。术后存在低热可能是手术本身引起的术后一过性发热，可以暂时观察。如果持续发热时间较长，需要排除合并炎症，必要时使用抗生素治疗； 2、注意切口是否出现红肿、渗液、渗血等现象。如果存在应该及时进行伤口护理及换药，防止伤口感染； 3、注意双侧隐睾固定部位是否出现皮下青紫，是否疼痛，是否并发睾丸炎； 4、注意是否存在尿液浸湿伤口，如果存在浸湿，需要及时进行伤口换药。部分患儿应用尿不湿，需要勤换尿不湿，防止伤口感染； 5、术后仍需要定期到医院复查，看是否存在睾丸萎缩或睾丸上缩到腹股沟管的现象。

胚胎发育时期，男性睾丸组织发生于肾脏下级，随胚胎发育，在出生时，睾丸就会降入阴囊内。如果出生时睾丸未降入阴囊，则称为隐睾。临床将隐睾首先分为可扪及睾丸和未扪及睾丸两类，约80%隐睾属于可扪及睾丸。根据睾丸位置可分为睾丸下降不全、睾丸异位及睾丸缺如。 睾丸下降不全是指睾丸没有按照正常路径通过腹股沟管下降进入阴囊，停留在下降的任何途中，包括停留在腹腔、腹股沟管、阴囊入口处。睾丸异位是指睾丸离开正常下降途径跑到会阴部、股骨、耻骨甚至对面阴囊内部。如果影像学检查或手术探查均未见睾丸组织，则称为睾丸缺如。睾丸是否可扪及和具体位置，是选择治疗方案的重要依据。

儿童睾丸不在阴囊内，临床最需要警惕是否存在隐睾症。隐睾是指小儿泌尿生殖系统中最常见的先天性畸形。一般正常情况下，睾丸在发育过程中是从腰部后腹膜下降到阴囊内，如果睾丸没有正常下降，或没有完全下降，造成阴囊内部无睾丸或只有一侧存在睾丸，称为隐睾症。隐睾症可以导致睾丸长期停留在腹腔内部或腹股沟管，由于长时间遭受体内高温影响，容易造成生精功能障碍，导致男性出现不育。 此外，隐睾症因为睾丸生长环境发生改变以及发育时遭遇障碍，影响到睾丸的正常生长发育，存在睾丸恶变、癌变可能，隐睾患者睾丸发生恶变的几率是正常睾丸的30-50倍。因此，出现上述症状后，建议家长及时带儿童到专科医院就诊，明确诊断隐睾后，需要及时治疗。

隐睾手术属于中等手术，手术难易程度与睾丸位置及术中精索长度有关。如果属于高位隐睾，即睾丸停留在腹腔内部，与阴囊相隔较远，手术难度相对较大。因为腹腔型隐睾都需要全麻，进行腹腔镜操作，在腹腔进行分离后再下降固定。 如果隐睾腹股沟阴囊上方，与阴囊相对较近，则属于低位隐睾，下降固定较容易，属于相对较小手术。隐睾手术主要目的是把未正常下降的睾丸放到阴囊内部，同时将其固定在阴囊里，这是睾丸正常发育的前提条件。目前，麻醉技术以及手术技术均较为成熟，隐睾手术也较为安全。

小男孩的阴囊一大一小常见于以下几种情况： 1、腹股沟斜疝：由于腹腔内容物通过腹股沟管下降到阴囊，患者会发现一侧阴囊增大，是由于解剖疝疝囊未闭合导致。如果1周岁以后仍存在上述症状，需考虑手术治疗； 2、鞘膜积液：如果新生儿一侧阴囊比另外一侧大，通过彩超发现睾丸鞘膜积液，是因为儿童鞘状突未闭，导致腹腔积液流入阴囊内。睾丸鞘膜积液大部分在1周岁内自行吸收，如果1周岁后还没有吸收，需要进行手术治疗； 3、阴囊急疹：阴囊急疹除了表现为一侧阴囊除肿外，还会出现发红，同时伴有疼痛，典型表现为红、肿、痛； 4、睾丸附睾炎、附件扭转、睾丸扭转，需要根据不同情况进行相应的处理； 5、隐睾：一侧睾丸下降较全，另外一侧下降不全或没有下降到阴囊，会导致阴囊外观大小不同，需要到医院及时就诊，如明确为隐睾，可能需要手术治疗； 6、警惕睾丸肿瘤等导致的阴囊大小不一。 因此，对于存在上述症状的患儿，建议家长及时带患儿到专科医院进一步就诊。