王振峰

主动脉夹层早期是对症治疗，后期是手术治疗。因为主动脉夹层早期疼痛非常剧烈，要用比较强硬一点的止痛药，如杜冷丁甚至吗啡来止疼。针对病人的血压高、心率快，要用微量泵降压药物将血压降到正常水平，将心率降到75-80次/分的水平。通过对症处理，往往病人的疼痛症状会减轻甚至消失，心率、血压会维持在正常范围，为后来的手术创造条件。过去对于胸主动脉夹层采用开胸术式，现在采用介入，通过双股动脉穿刺或切口，将胸主动脉覆膜支架放置在破裂的部位，从而达到隔绝胸主动脉夹层的目的。对于胸主动脉夹层来说，要止疼、降血压、降心率，通过手术来达到彻底治愈的目的。

主动脉夹层Ⅲ型相较于Ⅰ型、Ⅱ型并不是很可怕。对于主动脉夹层Ⅰ型，每1小时就会增加1%的破裂率，大概Ⅰ型的病人，70%的病人在3天以内会死掉。对于Ⅲ型的病人，没有这么凶险，通过临床上积极降血压、降心率、止疼治疗，可以把病人的病情明显地稳定下来。如果情况允许，拖到1-2周以后做手术非常安全，对于主动脉夹层Ⅲ型的手术成功率也非常高，即使不做手术，成活率较Ⅰ型和Ⅱ型也要高很多。在临床上统计的手术病人的生存率超过95%以上，所以诊断了主动脉夹层的Ⅲ型，不需要害怕，而需要到专业医院积极治疗，请专业人士帮助治疗最重要。主动脉夹层分为Ⅲ型，Ⅰ型局限于升主动脉，Ⅱ型是在主动脉弓，Ⅲ型是在锁骨下动脉以远的部位产生的裂口。所以分型不同预后也不一样。Ⅰ型最凶险，Ⅱ型次之，Ⅲ型相对病情来的虽然急，但预后比较好。

主动脉夹层分为传统手术和微创手术。现在传统手术基本上不做了，因为随着微创技术的改进，完全可以替代传统手术。通过大腿根部穿一个1.5cm的小口，通过支架的导入装置，将覆膜支架放到胸主动脉有破口的位置，支架就像弹簧一样，被所谓的壳压缩在一起，定位以后只需要撤除外壳，撤了外壳以后支架会自动弹开，贴附于胸主动脉管壁，如果选用胸主动脉的直径是20mm，选用的胸主动脉的支架便为25mm左右，甚至22-23mm左右，支架到位以后，通过支架在局部膨胀，和血管贴合在一起就达到了封堵破口的目的，达到了治疗作用。这个手术对于成熟的血管外科大夫来说，完成这个手术大概只需要半个小时到一个小时的时间。

对于腹主动脉瘤保守治疗无效，因为现在所用的治疗方法中，没有一种药物是针对腹主动脉瘤的，包括临床上的针灸治疗、中医治疗对腹主动脉瘤的治疗没有效果，唯一治疗有效的办法是手术治疗。传统开刀，换一节血管，这个方法创伤大、手术时间长、手术并发症高、死亡率高，现在推荐采用的方法是微创治疗即介入治疗。通过大腿根部的一个小口，把腔内隔绝的材料放入，起到隔绝腹主动脉瘤的目的，该方法安全有效。手术并发症特别低，死亡率也非常低。目前在医院采用微创治疗手术办法占到整个腹主动脉瘤病人的95%以上，只有特殊的不能微创治疗的患者，才选用手术方法。所以对于腹主动脉瘤采用保守治疗的办法不可取，要求到正规的医院做手术，尤其要做微创手术。

腹主动脉瘤的病因是由于主动脉粥样硬化引起，对于主动脉粥样硬化，高血压、高血脂和高血糖是高危因素。要求发现了高血压或高血脂、高血糖以后，要严密控制血压，将血压控制在140/90mmHg以下，按规律服用降压药物。对于高血糖，要按内分泌科的要求，将血糖控制在空腹6mmol/L以下，餐后11mmol/L以下。 对于血脂高的患者，尤其对于伴有血压高同时有血脂高的患者，要求一定要严格控制血压，同时把血脂降到正常水平，不仅仅降到平常化验单所说的正常水平，而要降到比正常水平要更低的水平。所以要预防腹主动脉瘤，包括其它脏器的动脉瘤，要从自身做起，要严格控制血压、血脂、血糖，只有把高危因素控制好了，才能将腹主动脉瘤的发病率降到最低，才能从根本上预防腹主动脉瘤。

腹主动脉瘤破裂是非常凶险的一种病，有病人可能过去有腹主动脉瘤，并没有在意，往往这种病人会突然出现腹痛，而且病人能回忆起具体从什么时间，哪一刻开始出现疼痛，而这种疼痛非常剧烈，往往患者不能忍受。即使用非常厉害的止痛药，即使用吗啡类止疼药也不能缓解疼痛症状。患者往往伴有腹痛的同时可以出现恶心、呕吐，可以出现下腹部放散痛，同时可以出现血压降低、心率增快的表现。如果患者出现腹痛，同时伴有心率快、血压低，一定要小心腹主动脉瘤破裂，需要立马到最近的医院就诊，争取做腹主动脉瘤腔内隔绝术去挽救患者的生命。

腹主动脉瘤术后腹痛，首先要分析原因，具体如下： 1、由于内漏引起的腹痛，要求在术后早期手术去处理； 2、由支架带来的腹痛，因为所放的支架，如腹主动脉瘤的直径是2cm，放的可能是2.5cm的支架，支架膨胀以后就会造成病人腹痛，这种腹痛根本没有必要去担忧，因为随着时间，机体对疼痛有缓解的过程，有适应的过程，随着时间延长，大约3-7天的时候，90%以上的腹主动脉瘤术后引起的腹痛都可以缓解。对于腹主动脉瘤造成的腹痛，首先要明确原因，再针对原因去处理才最适合。 对于支架引起的腹痛，可以口服止疼药，如果在医院当时疼痛比较剧烈，可以肌注止疼药，如果疼痛实在不能缓解，可以做理疗，腹痛在临床上都可以缓解。

内漏是腹主动脉瘤常见的并发症，内漏分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，内漏的原因可能和病人血管形态，动脉瘤的瘤颈，动脉瘤是否扭曲，所用的手术器械，和病人的血管形态符不符合，手术者本人对腹主动脉瘤腔内隔绝手术的熟练程度，这些都是密切相关。如对一个瘤颈短的病人，要求在做腹主动脉瘤的时候，锚定的范围一定要够，一定争取肾上锚定，这样内漏的概率才小。内漏里面Ⅰ型漏、Ⅱ型漏、Ⅳ型漏可以进行观察，对于Ⅲ型漏即由于支架本身造成的漏，需要手术紧急处理，所以内漏的原因和病人的血管形态有关。和选择的手术方式和器材和对手术掌握的熟练程度密切相关。

腹主动脉瘤的症状不典型，所以在临床上非常难发现，对于腹主动脉瘤，主要是和动脉粥样硬化有关，高血糖、高血压、高血脂就是高危因素。所以对于年龄＞60岁的高血压或有高血糖的病人，尤其要小心特异表现，往往病人无意中发现腹部有搏动性肿块来就诊。筛查的时候，60岁以上的人做彩超可以发现。当然可以进一步做CT或做核磁发现。彩超会提供大概瘤体的指标；CT可以提供腹主动脉瘤距离肾动脉多远，距离双髂动脉多远，有没有钙化，入路怎么样，可以提供更详细的有关手术方案的制定；核磁检查有自己独特的优势，和CT比较起来，造影剂对肾脏的影响更小。 所以腹主动脉瘤并不是不可以发现，要通过B超、CT、核磁最后来确诊，以免延误病人治疗。

腹主动脉瘤的危害非常大，如果腹主动脉瘤在院外破裂，死亡率高达50%以上。如果发现了腹主动脉瘤，最简单直接的办法是需要手术治疗。以往通常是通过普外科开刀，从剑突到耻骨联合拉很长的口子，然后把这一段病变的血管切除掉，然后放置新的人工血管进去。随着微创技术的改进，现在通过介入的办法，不需要在肚子开刀，只需要在大腿根部开两个直径约1.5-2cm的小口，通过介入手术的方法，将内衬的血管放到腹主动脉瘤内，防止腹主动脉瘤破裂。现在的手术方式，90%以上的病人都选择介入手术的方式，而很少采用开刀手术的方式，而且介入手术的方式安全性高，死亡率低，是一种绝佳的微创手术方式。 发现了老年人的腹主动脉瘤以后，先要做彩超和CT评估，评估以后找专科的大夫去做评估，做什么样的手术，是做开刀手术还是做微创手术。现在对于老年人来说，基础病比较多，推荐的办法是微创治疗手术方式，具有安全、有效、风险低、死亡率低等优点。