王志敏

胆管结石出现胆管梗阻会影响胆汁排空，严重时出现梗阻性黄疸，影响肝细胞代谢，会导致转氨酶升高，患者可出现明显的黄疸、乏力、食欲下降、恶心、呕吐，严重时出现畏寒、发热。胆总管结石引起转氨酶升高的处理方法如下： 1、轻者可以通过护肝、降酶、抗感染等手段，将转氨酶降到正常； 2、胆道感染严重，出现化脓性梗阻胆管炎，消炎药可能无效，主要通过解除梗阻的办法，如行腹腔镜胆总管切开取石或ERCP手段，把胆总管结石取出，降低转氨酶。尤其胆道结石梗阻造成化脓性梗阻胆管炎，及时行内镜下鼻胆管引流术，防止感染性休克的发生。

胆总管结石伴扩张建议尽早手术治疗。胆总管结石会导致胆道梗阻，胆汁无法排出，胆管内压力上升，从而出现胆总管扩张，长期如此可导致胆道感染、慢性炎症，出现其它严重的并发症，因此建议手术治疗。 胆总管结石伴扩张手术方式很多，多采用微创治疗。如胆总管不扩张、结石嵌顿于下段，可以通过十二指肠镜取出胆总管结石。如果胆总管合并1cm以上的多发结石，也可用腹腔镜联合胆囊切除、胆总管切开取石。如造成梗阻性化脓性胆管炎，甚至出现急性梗阻性化脓性胆管胰腺炎，建议急诊做鼻胆管引流，防止感染性休克。

随着腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜在临床的广泛应用，胆总管结石的治疗更趋于微创化。几乎所有的胆总管结石均可进行微创手术，需要依据结石位置、大小，医院的技术条件、医生的技术水平决定微创治疗手段。 常见的微创手术包括腹腔镜胆囊切除，联合腹腔镜下胆总管切开取石、T管引流，或腹腔镜胆囊切除、经胆囊管胆道探查，以及腹腔镜胆囊切除联合十二指肠乳头切开取石等。选择何种治疗手段需要医生判断，如手术以后发生的胆总管结石，一般首选ERCP，恢复会更快。

T形管一般是在术中放置于胆总管，如果胆道内仍然有残余结石或者相关病变，可以在术后6-8周经过T管的窦道进行胆道镜检查或者取石。带着T管做胆道镜是否疼痛与患者的病情有关，主要如下： 1、如果术后没有残余结石或者残余结石数量比较少，经T管窦道胆道镜取石时间短、速度快，疼痛相对轻微； 2、如果结石较多，特别是胆总管与肝内胆管均有结石、结石巨大，可能术中需要使用激光碎石，取石时间则比较长。而且胆道镜需要冲水以保证视野，患者会比较痛苦，建议在全麻下进行操作。术后一般会放置引流管，有利于胆道积液的排出，继续使用抗生素疼痛可逐渐缓解。

肝内胆管结石癌变的几率很低，尤其末梢型肝内胆管结石，在1cm以内，没有造成胆管扩张、反复胆道感染、肝脏萎缩，此类患者终身不会癌变。 部分严重的、多发的肝内胆管结石，合并胆管狭窄、肝脏萎缩，尤其左外叶或右后叶萎缩，反复胆道感染的患者，应引起警惕。如果肝内胆管结石反复感染、肝脏萎缩，建议做腹腔镜胆总管切开取石或开放的胆总管切开取石，切除萎缩的肝脏。检查萎缩的肝脏，如果没有癌变，即可治愈，如果发展为癌变，按恶性肿瘤处理。

肝内胆管结石一般不会引起右上腹隐痛，右上腹隐痛常见于多发结石造成的胆管堵塞或胆管狭窄、反复胆道感染，同时还伴有畏寒、发热。尤其肝内胆管结石掉入胆总管时，会诱发急性化脓性胆管炎，甚至引起胰腺炎，疼痛非常剧烈。只有通过腹腔镜手术或ERCP手术解除梗阻后疼痛才能缓解。 静止性肝内胆管结石没有造成梗阻、胆管扩张、反复感染，因此也不会出现疼痛，对生活不会造成任何影响。

胆囊息肉和胆囊结石不存在哪一个更严重的问题，二者均可能出现各种炎症和并发症，主要如下： 1、胆囊息肉：患者可以没有任何症状，但是如果不注意饮食调理，胆囊息肉会逐渐增大，甚至有癌变的可能。胆囊息肉＞10mm时癌变机会逐渐增大，形成胆囊癌后治疗效果较差，预后不佳； 2、胆囊结石：患者可表现出轻微右上腹胀痛，向肩部放射，或伴恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状。如果不注意饮食调理，生活不规律，结石可通过胆囊管掉到胆管内，发生急性梗阻性化脓性胆管炎，或引起梗阻性黄疸、肝功能损害，甚至发生急性胰腺炎、感染性休克，危及患者生命。当发生以上症状时，要及时到肝胆外科就诊，采取手术治疗。

胆囊结石患者晨起可能出现腹胀，为胆结石伴慢性胆囊炎的表现，一般上腹部疼痛较轻，多为隐痛、胀痛、钝痛，可伴厌油、消化不良、恶心等症状，有时易与胃炎症状相混淆。胃炎一般是空腹痛，进食后会缓解。而慢性胆囊炎引起的腹部症状饱餐后不能缓解，进油腻食物后症状加重。 出现上述症状时，建议到正规医院检查，通过胃镜、肝胆B超判断是胆囊结石还是胃炎。如果明确是胆囊结石引起的慢性胆囊炎，腹胀症状严重影响生活质量，尤其B超提示胆囊结石较大、多发，胆囊萎缩或黏膜增厚，一定要进行腹腔镜胆囊切除手术。

最易发生胆囊结石嵌顿的部位是胆囊的壶腹部和胆囊管。胆囊呈葫芦样，开口狭小，当胆囊结石通过胆汁流向，嵌顿在胆囊管或胆囊腹部时，会引起胆汁排出障碍，出现胆绞痛症状。此时需要及时解除梗阻，必要时适当运动，使胆囊结石回到胆囊腔内，胆绞痛症状可能会缓解。 如果胆囊结石已经过胆囊管进入胆总管引起嵌顿，通常嵌顿在十二指肠乳头开口，也会导致胆汁无法排出，出现腹痛、黄疸、发热及急性胆管炎的表现。有时还会堵塞胰管引起胰腺炎，要及时到医院就诊，进行处理。

胆囊结石早期有时没有任何症状，称为静止性胆囊结石，有时也会表现为上腹部不适、恶心，与胃炎症状类似，很多时候会误诊为胃炎，甚至按照胃炎治疗多年。如果结石发生嵌顿，会造成右上腹剧烈疼痛，甚至向右肩部放射，也可表现为畏寒、发热。 但其实胆囊结石早期和胃炎有一定区别，胆囊结石主要是进油腻食物后腹痛明显，可向右肩部放射，严重时出现发热。胃炎以空腹疼痛明显，进食后疼痛会缓解，可伴有嗳气，但一般无畏寒、发热。 所以，如果出现右上腹不适，建议到普外科或肝胆外科检查，做B超和胃镜检查，以明确腹痛、右上腹不适是胃炎还是胆囊结石引起。