王华

巨幼细胞性贫血是一种常见的营养性贫血，由于缺乏叶酸或者维生素B12引起，一般是由于新鲜蔬菜、水果吃的比较少所致。叶酸和维生素B12在新鲜蔬菜和水果里含量比较丰富，老年人不喜欢炒菜，喜欢把菜反复的蒸煮，容易出现巨幼细胞性贫血。另外，做过胃肠手术或者酗酒，会影响叶酸或者维生素B12的排泄或吸收，建议多吃新鲜蔬菜、水果，尽量多吃五谷杂粮。 巨幼细胞性贫血患者的血常规会发现大细胞性贫血。有的老年人平常不吃水果、菜，不愿意做菜，吃馒头、咸菜，尤其独居的老人更容易发生，查叶酸或者维生素B12容易明确诊断。有些患者缺乏维生素B12，还会出现下肢疼痛，是周围神经病变的一种表现，走路无力感，像踩在棉花上，与其它贫血明显不同。有些人舌体出现牛肉样舌改变，舌乳头消失，像镜面舌，用叶酸、维生素B12症状纠正较快。

巨幼细胞性贫血是缺乏叶酸或者维生素B12引起，治疗相对较简单，口服叶酸、维生素B12即可。有些患者两者都缺乏，有些患者单独缺一种，最好查缺乏叶酸还是维生素B12，如果不知道最好两个一起补，如果知道缺乏叶酸或者维生素B12，可以单独补充叶酸或者维生素B12。因为在不知道的情况下，如果缺乏维生素B12，而单独补叶酸反而会加重患者的临床表现，比如神经损害的表现会进一步加重，导致下肢疼痛进一步加重，所以一般情况下两种药同时补充，会避免神经损害加重。 另外，如果缺乏叶酸也可以补维生素B12，因为补充造血原料以后血红蛋白上升、利用造血原料也多，造血合成会比正常速度快，所以两药可以同时补充。纠正患者的不良饮食习惯，比如偏食、挑食、饭菜烹调的习惯。酗酒的患者建议把酒逐渐戒掉，有胃肠道疾病的人及时处理胃肠道疾病。

膀胱癌全切干净有一定转移发生率。膀胱全切时，男性要切除膀胱、前列腺、精囊腺，女性要切除膀胱、子宫，甚至阴道前壁，目的是希望能切除彻底，把一些微型转移病灶切除。但即使通过广泛切除后，仍有一部分患者膀胱癌会发生转移，是因为患者在手术时癌细胞已经发生转移，转移部位已经超出切除范围，所以在术后定期检查中，转移病灶逐渐增大被影像学检查包括CT、磁共振发现。 一般来说膀胱癌转移主要方式是淋巴结转移，癌细胞通常在膀胱壁内、淋巴管内，通过淋巴管转移到膀胱外部淋巴结、淋巴管，然后逐渐向远处转移。所以做膀胱全切手术时，除切除附件脏器外，还需进行两侧盆腔淋巴结清扫手术，希望能够将一些已经转移到淋巴管的癌细胞彻底切除。但如果进行两侧盆腔淋巴结清扫手术时，癌细胞已经超出切除范围，术后仍会发生转移。

膀胱癌尿潴留需要插尿管并且留置尿管。不论是何种原因引起尿潴留，均需插尿管来解决患者尿潴留问题，然后进一步分析尿潴原因。 膀胱癌引起尿潴留是肿瘤进入到尿道内口，肿瘤存在蒂是指肿瘤基底部较细，肿瘤随着小便冲刷堵塞到尿道内口，引起排尿困难，甚至尿潴留。膀胱癌尿潴留，首先需插尿管留置导尿解决排尿问题，然后再进行检查，包括一些无创检查，如B超检查膀胱、前列腺到底有无问题。如果做B超发现膀胱有肿瘤，即进行CT检查进行大体临床分期，检查肿瘤有没有侵犯到膀胱外部，甚至有没有周围淋巴结或远处脏器转移，提早给患者确定治疗方法。除此以外，膀胱肿瘤还必须要做膀胱镜检查，做膀胱镜时需要将患者尿管拔除，做完膀胱镜后再留置尿管，然后根据肿瘤特征来进行相应肿瘤治疗。

综合分析前列腺癌T2C期预后不好。前列腺癌T2C期是指前列腺两侧叶都有肿瘤，而且肿瘤体积较大，范围较广。此类肿瘤负荷较大治疗以后容易复发，或发生转移。但是确定临床分期T2C期只是一方面，还要看其它两方面： 1、肿瘤分化程度，即Gleason评分，如果Gleason评分在8分以上预后更差，如果在8分以下预后相对较好； 2、前列腺特异性抗原即PSA指标，如果指标超过20ng/ml则预后较差，如果指标在20ng/ml以内预后相对较好。 总之，前列腺癌T2C期，如果合并PSA大于20ng/ml，Gleason评分大于等于8预后较差。前列腺癌主要通过，PSA、Gleason评分、临床分期三个因素进行评价。如果患者三个因素均属于高危，预后较差，如果只有其中一个是危险因素，则预后较好。但前列腺癌T2C期预后不佳。

输尿管癌与前列腺癌综合分析输尿管癌更严重。输尿管管腔较细，管腔中肿瘤较小时很难发现，所以早期输尿管癌无症状。大部分输尿管癌患者发现时已经偏于晚期，即使手术治疗以后，患者也容易发生淋巴结或远处转移。另外，输尿管癌发生转移以后缺乏有效治疗办法，通常采用化疗，以及近年来多采用的免疫治疗。尽管化疗和免疫治疗都有一定疗效，但是一般患者在治疗半年左右就会出现耐药现象，疾病进展最终导致患者死亡。输尿管癌发现时大部分患者病程偏于晚期，而且缺乏有效治疗办法，因此输尿管癌比前列腺癌严重。 前列腺癌病程发展较缓慢，且治疗方法较多。前列腺癌由于有前列腺特异性抗原这个肿瘤标志物可以进行早期筛查，绝大部分患者发现以后，肿瘤都属于早期，多数可以得到根治。另外，前列腺治疗方法和药物很多，而且治疗效果较好，因此前列腺癌没有输尿管癌严重。

肾癌是恶性肿瘤，肾囊肿是良性肿瘤，但二者病变都发生在肾脏。通常在体检时做B超或CT可发现肾脏长东西，判断是肾癌还是肾囊肿可以通过以下几个方面： 1、通过CT、磁共振可进行区别。但一些患者的囊肿不能确定是良性囊肿还是囊性肾癌。因为有一种囊性肾癌的CT表现与囊肿一样，所以需要找有经验的CT医生进行确诊； 2、通过CT、磁共振仍不能确诊，需要进行手术治疗。 临床有些患者体检，进行B超检查发现是肾囊肿，但是患者在定期检查时发现囊肿增大，后期检查发现囊肿其实已经是肾癌，并且已经发生转移。所以在体检时发现肾囊肿需要进一步检查。通常如果患者就诊说是体检发现肾囊肿，都建议患者做CT检查排除是否为肿瘤。如果肾囊肿小可定期观察，但如果是肾肿瘤，即使很小也需要手术治疗，否则会延误病情发生转移。

肾癌早期切除后不需要化疗，肾癌早期切除治疗效果较好。但肾癌早期切除后，有一部分患者会出现复发或转移，发生率大概在20%-40%，可根据肿瘤大小和肿瘤细胞分化程度即Fuhrman分级确定。 肿瘤越大术后发生转移概率越高，如果Fuhrman分级越高，术后发生转移风险也较大。针对术后容易发生复发和转移的高危人群，有必要进行术后辅助治疗。 但是目前尚不清楚用什么药物去进行辅助治疗，之前对肾癌术后患者多进行化疗，但化疗并不能降低复发率，所以目前已废除化疗办法。 另外，术后给患者用细胞因子，包括干扰素、白介素也不能降低患者复发率，所以现在临床也较少使用。 近年分子靶向药物多用于转移性肾癌治疗，同样也对手术切除后肾癌进行辅助治疗，但辅助治疗效果不确定。 绝大部分研究认为肾癌切除术后进行辅助药物治疗，并不能降低患者复发率和转移率，因此指南并不推荐手术后用药物治疗。近年来免疫治疗用于肾癌也在进行临床试验阶段。

膀胱癌尿血主要是因为肿瘤引起出血，所以首先要处理肿瘤才可以止血。肿瘤处理包括两种方法，一种是切除肿瘤不切除膀胱，即保留膀胱手术；另一种是进行整个膀胱切除。肿瘤切除或膀胱切除后，尿血可以得到较好治疗。 根据患者肿瘤严重程度来选择肿瘤切除还是膀胱全切除。一般初发肿瘤未侵犯到肌肉层，只位于膀胱黏膜层，可只进行肿瘤切除，不需要进行整个膀胱切除。但是如果肿瘤侵犯到肌肉层或肿瘤复发，需要进行膀胱全切除，某些患者肿瘤没有侵犯肌肉层，也要求进行膀胱全切预防复发。但是膀胱全切以后对患者生活质量影响很大，而且膀胱全切手术是一个复杂手术，手术风险较大，并发症较多，术后并发症发生率较高，特别会引起肾功能不全，所以要慎重选择手术方式。

膀胱癌晚期转移时间大概在1年。膀胱癌转移主要取决于以下因素，肿瘤侵犯深度和细胞分级。一般肌层浸润性膀胱癌会发生转移，即T2、T3、T4期肿瘤容易发生转移，相对于T2期、T3期，T4期最容易发生转移，其次是T3期，T2期。高级别癌细胞比低级别容易发生转移。 膀胱癌转移治疗是全身药物治疗，以化疗和免疫治疗为主。膀胱癌发生转移或在术后发生转移，不适合做手术，需要进行化疗和免疫治疗。膀胱癌经过免疫、化疗治疗以后，患者平均生存时间大概只有1年半。若治疗效果好生存时间会延长到2-3年，效果不佳可能只有1年甚至半年生存时间，肿瘤进展可危及患者生命。膀胱癌发生转移是膀胱癌治疗过程中一个非常重要问题，所以患者术后需定期监测、检查。如果早期发现转移，淋巴结局限于盆腔，手术治疗可以根治，如果转移范围比较广则无法治愈。