王健

髋关节置换手术的体位摆放其实跟整个手术入路有关系。在中国，90%以上的医生采用的是后外侧入路，后外侧入路因为在屁股后方位置进入关节腔，病人必须侧卧位摆放。如要做左侧髋关节置换，就必须要向右侧侧卧，左侧的髋部是在上方，这样是侧卧的方式。如果做的是外侧或前外侧手术入路，病人就可以采用平卧位的体位，平卧位时前外侧或外侧部分结构显露比较清楚，而且肢体也不会受到阻挡。 至于体位的摆放，不同的术式有不同要求，不同体位对麻醉可能有一定影响。如果采用平卧位麻醉，相对比较容易实施，如果采用侧卧位，如果实施麻醉以后，还要特殊摆放体位。所以一般来讲，平卧位手术的整个手术时间相对准备过程会短，侧卧位相对准备时间会长。

全髋关节置换手术以后有些患者会感觉到关节松弛，关节松弛主要会表现为总是觉得关节对合不太好，甚至有时有些患者会发生异响，会有响声出来。关节松弛一般在老年人比较多见，因为老年人的肌肉软组织强度比较小，做完手术以后整个髋关节质地比较韧、弹性比较小的关节囊切除以后，关节的匹配度会有一定下降，关节张力会发生下降，这时纯粹靠整个关节周围肌肉和韧带来对关节进行限制，老年人的肌肉又发生萎缩，所以这时关节松弛比较常见，所以对于老年人的关节置换，有时腿会做得长一点。 还有患者如年轻人做完关节以后觉得关节松弛，虽然肌肉软组织的力量好，有可能在做手术时医生没有非常好的把握好长度，这时这条肢体会变得相对比较短，在重力作用下，就会感觉关节对合不太好，有点松弛的感觉，但只要不脱位一般就问题不大，通过调整鞋垫等方法来调整下肢肢体平衡，一般这种感觉会逐步消失。

系统性红斑狼疮的治疗方法如下： 1、激素治疗：就西医的治疗，最主要的还是激素，这个地方大家不要误会了，激素就是我们说的糖皮质激素，而且激素是巧用。一方面不要像民间这样夸大它的副作用，让患者不敢用而耽误时间，我们是有经验的巧用，如果巧用用得好，效果好、副作用小，但怎么样巧用需要咨询专科医生，这是激素是最主要的； 2、免疫抑制剂：除激素之外，如果有些比较重的患者，还会加另外一类药，即所谓的免疫抑制剂。免疫抑制剂是另外一大类药激素以外的，比如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤，还有一些其他环磷酰胺等免疫抑制剂一大类； 3、其他：当然，现在还有一些新的研究，红斑狼疮最近可能慢慢会出来单克隆抗体，目前还没有面世，但是现在效果更好，我们正在做这方面的工作。 还是那句话，红斑狼疮要早期诊断，不要耽误了。开始的时候也是多变多样，不一定每个人都是典型的，但是在专科医生的眼中会借助一些简单的检查，很快会把它确定下来，所以希望大家如果怀疑它，首先到风湿免疫科，即使不适，把它及时排除，这种例子太多了，耽误时间了。如果没有耽误时间很快早期治疗，效果还是不错的。

如果患者压迫气管较为严重，又不能耐受插管，通常活不久，0.5-1天也都有可能。如果能够放入支架，保持气管通畅，还能活0.5-1年。如果经过化疗、放疗有效，患者肿块缩小，气管压迫解除后，可能会活5年。因此压迫气管患者能活多久，取决于压迫的程度和治疗的反应。压迫程度严重存活时间较短，压迫程度轻活存活时间较长，治疗反应好存活时间较长，治疗反应不好存活时间较短。因此如果患者通过放疗、化疗能够减轻压迫，则存活时间会相应延长。

食管癌Ⅳ期的平均生存期相当短，可能在一年左右。Ⅳ期一般病灶比较晚，局部肿块比较大，周围侵犯比较严重，淋巴结转移多，甚至还发生远处转移，如骨转移、肺转移，少数患者还有脑转移。患者的生存质量较差，饮食不能正常进行。食管癌Ⅳ期治疗以全身为主，不考虑手术，因为手术切不干净，无法根治。周围的气管不能全切，否则无法存活，生存期大概在一年。因此对于Ⅳ期的肿瘤患者，一般以改善症状为主要目的，治本不考虑，患者受罪不说，没有效果，浪费资源，家属也承受不住。此类患者的治疗主要是减轻症状，进行适当的营养调理，适当减糖即可。

膝关节置换手术的时间相对会比髋关节置换手术要长，因为整个涉及到的手术步骤还有手术器械更加复杂。通常情况下整个膝关节置换手术从切开皮肤到最后缝合皮肤，最短可能需要大概50-60分钟，有些非常熟练的医生可以把时间控制在40分钟左右，也有很多医生可以把手术做到1-2个小时。 过快的手术一定会忽略某些细节，就有可能会出现意想不到的情况，但手术时间太长又不行，手术时间太长出现感染的风险更大，或下肢出现血栓的风险就更长。所以一般情况下，大部分熟练的医生手术时间控制在1个小时左右可以。

膝关节置换手术后的感染是非常棘手的问题，其实膝关节置换手术8-12个月内的感染多数跟整个手术有关系，叫做院内感染。1年以后的感染通常叫做院外感染，跟患者自身体质有关系，如感冒以后发生血源性细菌播散造成局部感染等。一旦出现感染其实大家要注意，首先不是用抗生素，如果这时盲目的把抗生素用上去，可能有两个后果：把某些细菌暂时压制，诊断就诊断不清楚，也培养不出这种细菌，也不知道哪种抗生素更加有效。乱用抗生素会造成耐药菌形成，低浓度不规范使用造成耐药细菌的发生，为后续治疗产生很大困扰。 针对膝关节置换术后的感染，根据早期感染或远期感染处理方法不同。早期感染还有外科治疗干预方法，包括保留假体清创、使用关节镜清创，或只是更换个别部件的清创性治疗，也有专门的二期翻修、一期翻修的治疗方法，这些都是非常行之有效的方法。对于远期的感染，首先也是确诊的问题，要把细菌找出来，要把敏感药物找出来，避免不规范使用抗生素。对于远期感染来讲，慢性感染往往还是推荐彻底清创的二期翻修，这是金标准，这是全世界的关节外科医生所达成共识的一种治疗方法。现在也有很多医生选择一期翻修，即一次性清创，更换假体。目前有报道认为和二期翻修的成功率差不多，当然相对来讲复发风险比较高，保险还是按照常规二期翻修进行治疗。

膝关节置换手术后不能下蹲跟很多因素有关系，首先是假体设计因素，普通膝关节假体设计屈曲角度大概在120-130度，这个角度其实在下蹲时，蹲下去的幅度不大，很多人是半蹲状态，过度下蹲就会造成关节假体边缘相互摩擦、碰撞和挤压，时间长了会造成毁损或使用寿命的缩减。 还有假体叫做高屈曲度假体，其实可以让患者能够做深蹲，深蹲时不至于出现假体边缘碰撞，但有时即使给患者换的高屈曲度假体，患者也不一定能蹲下去。如老人家腿非常胖，整个小腿或大腿后方的脂肪非常多，或腘窝里软组织非常厚，这时给他换高屈曲度假体，也不能够蹲下去，因为蹲到一定程度软组织已经挡到膝关节的屈曲，这时下蹲的角度也不是非常大。

全髋关节置换手术是非常大的手术，在以前的镇痛治疗或康复治疗不太完善的情况下，很多患者可能要住10天、20天，甚至住1个月才出院，现在提倡的是加速康复、疼痛控制、无痛管理的理念，所以现在很多患者在很多医院都可以做到术后2-3天出院。在欧美发达国家很多医院会把全髋关节置换手术做成日间手术，做完手术当天就回家，有时可能大家觉得不可能，不可理解，其实并非如此。 如果采用微创手术入路，加上术后疼痛控制比较好，出血控制得非常好，整个手术对患者的干扰就比较小。术后很短时间内出院其实很有可能。在医院在良好疼痛控制下，患者当天就可以下地活动，一般术后2-3天伤口不渗血了就可以回家做康复训练，已经形成了常规。

髋关节置换手术以后，主要锻炼的是关节肌肉力量，主要是稳定性问题，避免废用性萎缩，如关节松弛，或造成步态异常，所以从锻炼角度来讲，主要是锻炼关节周围的肌肉力量。一般日常活动和动作都足以达到锻炼目的，如手术后早期下地活动，早期做行走训练，这都是恢复肌肉力量非常好的方法，要遵循从少到多的原则。 一般到了1-2周的时间，可以再开始做上下楼梯训练，主要提高整个关节的协调性，也可以提高关节周围的屈伸肌肉力量训练。所以总体来讲，对于髋关节置换手术后的锻炼，不需要过多的关注活动度，而主要是关注肌肉力量问题，到了一定程度，如3个月或半年左右，整个关节的稳定性非常好了，这时可以关注到下蹲等其它极限动作的功能训练。