王东

胆囊占位不一定是胆囊结石。胆囊结石是存在于胆囊腔内可以自由移动的结石，在影像学检查时可以明确诊断，包括腹部B超、CT、核磁等。B超可以发现胆囊腔内有单个或多个强回声，后方伴有声影且可以自由移动，CT核、磁同样也可以观察到结石大小、数量。通常医学上将胆囊占位归为胆囊肿瘤性疾病，部分胆囊占位是胆囊癌，部分胆囊占位是较大息肉，或是附着在胆囊壁上的胆汁淤积导致的胆泥，又或是慢性炎症以及胆囊腺肌症引起的胆囊壁局限性增厚。对于胆囊占位主要需明确占位性质，是否为恶性肿瘤或其他良性疾病。如果是恶性肿瘤，建议尽早进行外科手术治疗，而其他良性占位也可进行定期观察。

多数胆囊息肉不会出现疼痛症状，少部分出现疼痛的胆囊息肉，疼痛位置一般在右上腹，即胆囊位置。胆囊息肉是附着在胆囊壁上，向胆囊腔内突出的隆起性病变总称。多数胆囊息肉属于胆固醇性息肉，生长较缓慢，一般不会引起明显临床症状，不存在癌变风险。胆囊息肉长在胆囊颈部，靠近胆囊管位置时，可能在胆囊收缩时堵塞胆囊管，引起胆绞痛症状，在临床并不多见。此时疼痛位置在右上腹，且呈阵发性加重，同时合并右侧肩背部放射，需与胆结石相鉴别。部分胆囊息肉患者可能同时合并有胆囊结石，一般通过B超可明确诊断，超声下胆囊息肉紧贴在胆囊壁，不会发生移动，而胆囊结石在胆囊内可以自由移动。胆囊息肉出现疼痛时，多数患者可应用对症的解痉止痛药物，可达到缓解目的，极少数患者需外科手术干预。

胆囊息肉＞1cm不一定均需进行手术，虽现在国内和国外部分指南将胆囊息肉＞1cm作为外科手术指征，但在临床上经常会发现，较多年轻人多发胆囊息肉可能长到1cm以上。而此类胆囊息肉通常是胆固醇性息肉，不存在癌变风险，无需切除胆囊。通常建议通过进一步检查，确定胆囊息肉性质。临床上主要是通过超声造影、注射造影剂观察胆囊息肉出现的显像，判断息肉性质。如果基底较宽、内部有血流，且为单发、较大息肉，可能是腺瘤性息肉，存在癌变风险，建议进行手术治疗。但多发胆固醇性息肉，尤其是观察较长时间生长较缓慢，患者比较年轻，可以定期密切观察。但平时要注意饮食，保持良好生活习惯，戒烟、戒酒，避免熬夜、久坐不动，避免进食高热量、高脂肪食物，对于控制胆囊息肉生长有帮助。

胆固醇结晶、胆囊息肉是否要紧主要根据胆囊形态、功能、有无临床症状，以及息肉性质等决定。如果只是胆固醇结晶，通常是由于胆汁中胆固醇附着在胆囊壁上而形成，对于胆囊功能没有影响，不存在癌变风险，所以单纯胆固醇结晶不要紧。胆囊息肉包括胆固醇性息肉、腺瘤性息肉、炎性息肉等，其中腺瘤性息肉需要重视，原因在于此类息肉生长较迅速，存在一定癌变风险。所以在临床上需通过进一步检查确定胆囊息肉性质，同时根据胆囊息肉增长速度及相关辅助检查进行判断，包括CT、核磁等。同时合并其他胆囊疾病，比如胆囊结石会反复出现胆绞痛、胆囊炎刺激胆囊壁引起炎性增生，若腺瘤性息肉有症状或合并结石的胆囊息肉，建议外科手术治疗。胆固醇性息肉无症状、胆囊功能较好，通常定期检查即可。

对于胆囊息肉发生癌变时间，目前并没有准确定论，多数情况不存在癌变风险。因为多数胆囊息肉属于胆固醇性息肉，无论生长大小均没有癌变风险，因为没有正常细胞结构，只是胆汁中胆固醇结晶附着在胆囊壁上而形成。存在癌变风险的息肉主要是腺瘤性息肉，属于真性息肉。区分胆固醇性息肉和腺瘤性息肉的主要方法如下：1、数量：胆固醇性息肉多数为多发，而腺瘤性息肉常为单发；2、基底：胆固醇性息肉基底较窄，腺瘤性息肉基底比较宽；3、血流：胆固醇性息肉内部没有血流，而腺瘤性息肉内部有血流，可以通过超声造影、CT或核磁检查进行区分。虽然腺瘤性息肉有发生癌变的风险，但是临床并没有具体数据显示发生癌变时间。在临床上只是提示腺瘤性息肉越大，发生癌变风险越高。

肝脏血管瘤是肝脏非常常见的一种良性占位性疾病，只有比较大的血管瘤才需要进行外科手术。肝血管瘤手术主要是把有病变的这部分肝脏进行切除。肝血管瘤手术可以分为开腹手术和微创腹腔镜下手术。开腹手术手术步骤包括选择切口，一般采取右上腹的肋缘下切口。手术过程由于肝脏是血液供应非常丰富的器官，要根据血管瘤的部位、大小来选择具体切除的肝脏范围。通常可以只切除血管瘤而保留正常的肝脏，但是如果血管瘤过大或者是相邻的肝组织没有办法保留，也可以同时合并部分正常肝脏的切除。 由于肝脏具有强大的再生功能，所以切除肝血管瘤通常对肝功能不会产生过大的影响。有的血管瘤过于巨大，侵犯了血管，还需要进行血管的切除或者修复。肝血管瘤手术在肝脏手术中，属于相对难度并不大的手术。

肝囊肿多数属于单纯性肝囊肿，是由于胆管的先天性发育异常，而在肝脏实质内形成的液体积聚，一般不会自愈。肝囊肿可以表现为单发性肝囊肿，也可以为多发性肝囊肿，较常见于中老年人，伴随着年龄的增加，肝囊肿发生率逐渐增高，囊肿生长缓慢，一般不会引起明显的临床症状，也不会影响到肝脏功能，所以不需要特殊干预，建议每半年到一年进行腹部超声检查，以观察肝囊肿的变化趋势。对于较大的肝囊肿，或出现囊肿压迫症状，以及合并有出血、感染等，可以进行腹腔镜下肝囊肿开窗引流手术，其属于微创手术，患者恢复较快，一般没有明显相关的手术并发症。多数肝囊肿经手术治疗之后不再继续增长，囊肿逐渐缩小，少数肝囊肿可以复发或出现胆瘘、感染等并发症，则需要再次进行外科干预。总体上来讲，肝囊肿的治疗要严格控制其手术指征，对于较小的肝囊肿，通常定期检查即可。

肝囊肿属于常见的肝脏良性占位性疾病，初次就诊时建议看肝胆外科。肝囊肿可以分为寄生虫性肝囊肿和非寄生虫性肝囊肿，寄生虫性肝囊肿主要常见于我国畜牧业比较发达的地区，属于人畜共患疾病，而非寄生虫性肝囊肿则主要包括单纯性肝囊肿和多发性肝囊肿。肝囊肿在就诊的时候需要通过影像学检查，结合患者的临床病史，以及某些化验检查来确认肝囊肿的性质。绝大多数的肝囊肿属于单纯性肝囊肿，较小的肝囊肿对人体不会产生影响，不需要过早干预，每半年或一年复查B超即可。对于较大的肝囊肿，或者寄生虫性肝囊肿，则建议及时行外科干预，以及受累的肝脏部分切除、肝囊肿开窗引流等，从总体上来讲肝囊肿预后相对较好。

胆囊癌根治手术包括切除胆囊，或者是同时进行淋巴结清扫和肝部分切除。手术之后，疼痛实际上是手术的一个正常反应，无论是开腹手术还是微创手术，手术后的疼痛，特别是伤口的疼痛都属于正常的恢复过程。多数患者会咨询，胆囊癌一旦出现了肝转移、淋巴结转移或者是侵犯了周围的器官，会不会出现明显的疼痛。这种疼痛和手术后的疼痛不一样，手术后的疼痛可以逐渐缓解，而由于肿瘤复发、转移导致的疼痛是渐进性的加重。对于疼痛的治疗，可以通过各种的止痛药物来进行对症干预。同时对于胆囊癌术后需要通过定期检查，以早期发现复发转移的迹象。

胆囊癌晚期合并腹水，往往意味着肿瘤已经出现了播散和转移，包括腹膜种植转移、淋巴结转移、肝脏的侵犯等，这时候腹水中可以检测到大量的肿瘤细胞。如果腹水出现了明显的压迫、腹胀等，有的患者还会出现少尿。为了缓解病人的痛苦，适当的抽取腹水是可以缓解腹胀、腹痛的症状，但是从肿瘤整体的治疗而言，抽不抽腹水对于患者的预后并没有明显的改善。因此胆囊癌术后是否需要抽腹水，要根据病人具体症状的轻重，如果胆囊癌术后只是少量的腹水，一般不需要抽腹水，只有在出现大量的顽固性的腹水，同时腹水出现了明显的压迫症状，才考虑通过穿刺来进行抽取腹水，以减轻患者的不适症状。