沈辉君

膜性肾病需要根据不同的病因和病理程度选择不同治疗方案。膜性肾病按照病因不同可分为继发性和特发性，具体如下： 1、继发性膜性肾病：可见于狼疮和类风湿性关节炎等风湿性疾病、乙肝病毒、EB病毒等感染性疾病、服用金制剂、青霉胺、重金属和环境因素等及肿瘤等原因，一般针对原发病治疗； 2、特发性膜性肾病：由特异性免疫因素导致的肾小球损伤，根据肾穿刺病理的不同程度可分为Ⅰ-Ⅳ期，结合临床蛋白尿程度选择不同治疗，可以单纯应用ACEI制剂，或ARB制剂加用抗凝剂，或加用糖皮质激素治疗，或加免疫抑制剂治疗。

儿童总是尿床原因较为复杂，除尿路感染、骶部神经功能障碍等基础疾病外，常见相关致病因素包括以下几点： 1、遗传因素，大部分尿床儿童存在家族史； 2、内分泌因素，抗利尿激素夜间分泌不足和抗利尿激素敏感性下降，导致夜间多尿； 3、中枢神经系统异常，包括大脑皮层发育延迟、大脑觉醒功能异常，如觉醒阈值高、不容易醒，神经中枢对膀胱胀满的信号不敏感； 4、膀胱尿道功能紊乱，表现为膀胱容量小、逼尿肌过度活跃、尿道括约肌不稳定等； 5、睡眠节律紊乱； 6、尿不湿使用时间越长、把尿训练开始越晚，尿床发生率越高； 7、可能和患儿自身因素和环境因素有关，自身因素包括性别、排尿异常、便秘以及功能性大便失禁和精神心理行为异常等，男性尿床发生率略高于女性。环境因素包括家庭因素、社会因素和居住环境等。 总之，儿童尿床原因复杂，需要仔细检查以及相应实验室检查进行排查。母乳喂养、良好的培养教育方式以及家庭成员间的和谐关系有助于预防尿床的发生。

一般肾小囊肿不会造成严重影响，但随年龄增大，囊肿会逐渐增大，出现压迫、出血、感染等症状。根据引起囊肿的原因不同，最终结局也不同，根据病因不同可以将儿童肾囊肿分为以下几种： 1、与发育有关的肾脏囊性疾病； 2、获得性肾脏囊性疾病，该病在儿童较为罕见，预后大部分于原发病有关； 3、遗传性肾脏囊性疾病。 囊肿如果较小，一般不需要治疗，定期复查肾脏彩超即可。囊肿直径达到4cm以上时可能会压迫肾脏皮质，造成肾皮质变薄，影响肾脏功能，或囊肿压迫肾盂引起肾积水，需要微创手术治疗。囊性肾发育不良一般同侧肾脏无功能，髓质海绵肾一般预后较好。遗传性肾脏囊性疾病包括多囊肾、肾单位肾痨等。早期小囊肿暂时对人体无影响，但预后较差，最终会发展为尿毒症。因此儿童肾囊肿无论大小、多少，均应经过仔细检查予以鉴别。

尿隐血阳性需要进一步检查原因，出现尿隐血阳性的情况多种多样。尿隐血反映尿液中存在血红蛋白或肌红蛋白，血红蛋白来自红细胞，肌红蛋白来自肌细胞，只要尿中含有红细胞、血红蛋白或肌红蛋白，都可以出现尿隐血阳性。临床出现血红蛋白尿原因主要为血管内溶血，即血管内大量红细胞破坏，过多游离血红蛋白从肾脏排出，发生血红蛋白尿，严重时小便呈酱油色。 尿路中溶血是储存在膀胱中的尿出现红细胞，但因为尿比重过低或呈碱性，红细胞受到破坏，释放出血红蛋白，也可出现尿隐血阳性。肌红蛋白尿是由于各种原因，如炎症、外伤等导致肌肉组织受到破坏，肌红蛋白从尿液中排出引起。正常人正常情况下也可能出现尿隐血，因为尿隐血存在一定假阳性率。如果尿中含有次氯酸盐、过氧化物酶、细菌产生的氧化物质等，可引起尿隐血假阳性。因此尿隐血试验只是血尿筛查试验，单独尿隐血不能作为诊断疾病的依据，需要进一步检查隐血原因，同时注意尿液颜色，复查新鲜尿液，明确是否还存在红细胞，再判断是否为血尿。

9个月儿童尿少可能与平时饮水较少、气温高、出汗多，疾病状态或肾脏功能异常等有关，具体包括以下几方面： 1、生理方面原因：如夏天天气炎热、捂得过多，可造成儿童出汗较多，如果进水量不足，会导致尿少的情况。及时给儿童补充水分，尿量可逐渐恢复正常； 2、病理方面原因：急性发热、食欲较差、呕吐或腹泻时，水分会随汗液或粪便排出，此时如果摄入量不足，儿童体内水分缺乏，也会导致尿量偏少，严重者还会出现口唇黏膜干燥，甚至眼眶凹陷、皮肤弹性差等脱水表现。食欲较差或腹泻严重，特别是伴有脱水表现，都需要到医院输液，以纠正脱水； 3、泌尿系统急性疾病：如肾病综合征、泌尿道感染、排尿困难、尿潴留均可引起尿少，此时儿童会出现眼睑浮肿或全身浮肿或排尿哭吵等表现。

5个月儿童一夜没有排尿属于正常情况。儿童出生后最初几个月的排尿属于单纯反射性排尿，5-6个月后条件反射逐渐形成，大部分儿童可以憋尿，出现整夜不尿的情况，只要无身体不适、食欲正常、白天排尿量和次数正常，无需过于担心。但不排除是因为摄入水分过少导致排尿次数减少，因此需要适当给儿童饮水。 此外，儿童运动量较大，新陈代谢较旺盛，对水的需求量较大，如果汗水流失多、且未及时补充水分，也可导致一晚上不排尿。因为儿童身体存在个体差异，因此有的儿童一夜尿3-4次，有的一次都不尿，具体根据儿童自身体质判断。如果出现身体异常、哭闹不止或食欲不振，需要引起重视，可以到正规医院进行检查，确定原因后给予合理有效的治疗。

尿微量白蛋白升高可能是肾小球或肾血管病变，如微小病变肾病、糖尿病肾病等导致。但轻度升高也不一定存在肾脏疾病，部分生理状态下，如站立、运动、发热、寒冷等均可引起肾血管痉挛或充血，引起尿微量白蛋白升高。尿微量白蛋白升高说明患者可能存在蛋白尿，正常情况下，仅少量白蛋白被肾脏滤过到尿中，因此正常尿白蛋白浓度不会超过20mg/L，不同实验室化验值略有差异。 尿微量白蛋白是肾损伤的早期敏感指标，临床意义在于尿白蛋白超过健康人正常范围，但不能应用常规方法检测出微量变化。因此，尿微量白蛋白升高而尿常规检测蛋白阴性时，说明蛋白尿本身程度较轻，但发现尿微量白蛋白增高需要做进一步评估，明确蛋白量以及病变具体部位。患者可能需要进行24小时尿蛋白定量、肾功能以及泌尿系彩超等检查，甚至部分患者还需要进行肾穿刺活检，明确肾脏病变情况。

三岁半儿童如果持续尿床，应该做好生活习惯管控，加强个人卫生，注意每晚清洗外阴、包皮局部，内裤天天换洗，尿湿后及时更换。晚餐宜清淡，晚饭后不再进食，包括水果、牛奶等。早睡早起，每天晚上入睡前排尿，尽可能排空膀胱中的尿液。睡前避免看惊险电视或讲恐怖故事，避免吓唬儿童，避免让儿童玩耍过于兴奋，戒掉应用尿不湿习惯，可以进行排尿训练。白天多饮水，多进食蔬菜，养成每天定时排便的习惯，尽量减少进食巧克力、咖啡、奶茶等兴奋性食物。 应该解除儿童心理负担，一旦儿童没有尿床，需要给予表扬和鼓励。切忌打骂和羞辱性惩罚，这样只能使儿童精神更加紧张，加重尿床现象。父母应该仔细观察儿童尿床的诱因，重点解决。管理生活习惯以后如果尿床仍然未好转，需要到正规医院检查是否存在器质性因素。等到儿童5岁时，如果还是经常尿床，需要接受正规治疗。

在尿比重正常的情况下，尿常规中尿蛋白弱阳性一般不严重，提示尿蛋白质含量较少，蛋白量越少，对肾脏、对身体影响越小，具体取决于是生理性原因还是病理性原因引起。生理性蛋白尿也称为功能性蛋白尿，是指健康人的暂时性蛋白尿，常见于剧烈运动后、发热、高温、受寒、精神紧张等因素影响下，肾血管痉挛或充血，导致肾小球滤过膜通透性增加，使蛋白漏出，一般上述情况纠正后蛋白尿即可消失。 病理状态的尿蛋白弱阳性可见于肾间质小管损伤或其它肾小球疾病早期，此类情况一般尿蛋白持续存在，因此需要跟踪复查，进行24小时尿蛋白定量、尿微量蛋白种类等检查。尿蛋白弱阳性是否严重，需要根据小便浓度做出正确判断，明确是否存在蛋白尿，同时评估引起蛋白尿的原因。

肾炎分为原发性肾炎、继发性肾炎和遗传性肾炎，前两者可能存在家族倾向性，但一般不会遗传。遗传性肾炎又称为Alport综合征，可以遗传，是一种主要表现为血尿和(或)蛋白尿、肾功能进行性减退、进行性高频感音神经性耳聋和眼部异常的遗传性肾小球基底膜疾病，是由于基因突变导致的疾病。因此肾炎患者即使平时能够正常生活、正常交流，同样需要进行听力和眼科检查。存在家族史是诊断的重要依据，因此需要准确提供家族成员疾病情况，但无家族史的肾炎也不能完全排除遗传性肾炎。 如果高度怀疑遗传性肾炎，需要基因检测明确诊断。遗传性肾炎常见遗传方式包括X连锁显性遗传、常染色体显性遗传和常染色体隐性遗传，不同遗传方式传给下一代的几率不同。遗传性肾炎属于进展性疾病，进展速度因为遗传方式不同以及各家系不同存在差异，因此预后不同。遗传性肾炎诊断较为复杂，需要结合临床表现、家族史、皮肤或肾组织的Ⅳ型胶原检查、肾组织活检、电镜及基因分析多种手段，诊断同时尽可能判断遗传方式，应尽早诊断，指导遗传咨询，尽可能做到优生优育。