梁炳生

足畸形的类型比较复杂，先天性的畸形包括先天性骨骼、肌肉发育畸形，比如扁平足，或者是出生前在母体的子宫内体位不良造成先天性内翻足等。后天性的畸形主要有以下几类： 1、烧伤以后瘢痕挛缩造成的畸形，尤其是儿童时期的烧伤，儿童时期烧伤以后在发育过程中由于瘢痕挛缩导致骨骼的发育及肌腱、神经、血管等发育都受到严重影响； 2、外伤以后的肌肉、肌腱损伤遗留下的功能障碍或者丧失而出现畸形；外伤后骨骼的畸形愈合、骨缺损造成畸形；外伤后功能锻炼不足出现的关节强直或屈曲挛缩畸形；儿童时期骨折复位不良遗留的畸形，这些都是外伤以后造成的畸形； 3、神经源性畸形，由于神经系统疾病引起的畸形，比如脊柱裂等神经源性的原因造成的瘫痪，或者外伤以后中枢神经系统和周围神经系统受损而出现其支配肌肉的瘫痪形成的畸形； 4、继发性畸形，比如经常穿高跟鞋、不适合的鞋，可以继发拇外翻、平足畸形等。

小儿先天性足部畸形治疗方案不一样，常见先天性马蹄内翻足畸形，这种畸形比较常见，采用国际上公认的Ponseti序贯治疗方法，即儿童在生下来几天以后就开始采取一系列的石膏矫正技术，通过几次的石膏矫正然后后续的严密随访，并且要进行后续穿支具、固定鞋持续的矫正，一般可以获得满意的效果。并指、多指或者是缺如，根据不同的类型进行不同的治疗方案。一般2岁左右儿童的心肺发育进一步完善的时候，而且能够耐受手术的情况下可以进行手术治疗。 仰趾外翻足，与马蹄内翻足为相反的一种畸形，可以采取手术的方法或者按摩的方法，或者是矫正鞋垫和矫正支具的办法，这一系列的措施进行矫正。总而言之是先采取保守治疗的办法后采取手术治疗的办法，根据畸形的情况选择合适治疗方法。

静脉危象是表现为皮肤肿胀、发紫、毛细血管反流时间延长、皮纹消失，甚至出现水疱。血管危象发生的原因主要是有以下几个方面： 1、温度，一般要求室温在25℃以上，还有寒冷刺激，这些都容易继发血管危象的出现； 2、抽烟，手术以后抽烟会导致血管危象的出现，导致再植失败； 3、心理因素干预，有些病人心理非常焦躁，这些都不利于再植的成功。

目前我国断指再植技术处于国际领先水平，断指是否保存良好，是再植能否成功的首要条件。对于断指的保存，首先需要把断下的手指用无菌纱布包裹起来，放入密封的塑料袋内再把塑料袋口扎紧，周围放上冰块。 也用无菌纱布包裹以后放在车载冰箱，也就是4℃的冷藏环境下，尽快送到有再植条件的医疗机构进行再植。断指以后要有正确的保存方式，要尽快进行再植手术，一般再植的时限为6-8个小时。

一般的断指再植成功率比较高，目前统计的数据表示，断指再植的成功率在98%以上。断指再植是非常精细的手术，要在高倍的显微镜下用精细的手术器械进行，用比头发丝还细的缝线进行血管、神经、肌腱的吻合，而血管的吻合最为关键。断指再植成功的要素有三点，具体如下： 1、精湛的医术，要保证即刻的血液循环通畅，再植指体成活； 2、手术以后严密的观察与护理； 3、断指再植以后的康复，断指再植以后的手要有好的功能，这是断指再植成功的标识之一。

断指再植以后血运的观察是再植成功的关键一步。一般断指再植以后1-3天是血液循环危象出现的高发期。观察的指标有四大指标，即皮肤的温度、皮肤颜色、毛细血管反流以及再植指和再植肢体的肿胀程度。 关于皮肤温度，要定期进行皮肤温度的测量，正常情况下再植指体与健侧相同的部位比较一般温度不超过3℃，如果温差超过3℃提示出现有血液循环的危象。如果是出现动脉危象，包括动脉的痉挛或是动脉血管的栓塞，会出现颜色的苍白。如果是出现静脉危象，包括静脉栓塞、静脉的痉挛会出现颜色青紫、暗红。 正常的皮肤或甲床当按压以后颜色苍白，但是解除压迫以后1-2秒钟颜色就马上恢复红色。当断指再植以后如果出现毛细血管反流消失，这提示有动脉的危象，如果是毛细血管反流增快，提示有静脉回流受阻，提示有静脉的危象。 皮肤肿胀程度，正常的皮肤都有皮纹，但断指再植手术以后可能皮纹稍微有肿胀，但是如果肿胀的比较严重，皮纹消失，甚至出现水疱，提示再植的血液循环出现障碍。这时候可能是由于包扎的过紧、由于伤口里面有淤血，根据情况进行处理。 以上四条观测指标是在临床当中最重要的四个观察指标，当然这四项观察指标要综合判断进行分析，分析是动脉危象还是静脉危象，根据情况分别进行处理。

断指再植以后判断指体是否再植成活比较准确的办法是在手指的侧方切小口，如果切开以后过1-2秒钟有鲜红的血液流出提示血液循环良好。如果是切开以后没有血液溢出，提示是动脉发生危象。如果是切开以后有暗紫色的血液流出，而且随着时间的延长，暗紫色的血液又逐渐变成鲜红色的血液，提示静脉出现痉挛或危象。 还有一种情况是侧方切口以后有暗紫色的血液流出，但是时间较短，轻柔按摩挤压也没有血液流出，提示手指既发生动脉危象也发生静脉危象，就要积极进行手术探查。

断指再植手术以后康复是非常重要的环节，首先3周以后断指再植的血管、肌腱、神经初步愈合，可以进行手指的屈伸锻炼。但是屈伸锻炼一定要微动，幅度不能大。如果病人急于求成，锻炼幅度过大会导致肌腱的断裂。 断指再植手术以后4-6周时骨折已经初步的愈合，可以进行手指的屈伸锻炼，幅度可以增大。断指再植手术以后6-8周，甚至3个月以后，骨折已经基本上愈合，锻炼的幅度更应该增加，而且要增加强度。总而言之，要在康复医生的指导下进行功能锻炼，要遵循循序渐进的原则，不能急于求成。

手指再造具有一定的风险，如手术中发生血液循环的危象，或者是发生供区移植足趾的解剖变异。如术中反复发生动脉痉挛、再造足趾颜色苍白，可能需采用第二套供血系统，才可保证足趾成活。 所以手术当中或者手术以后保障血液循环通畅，是再造手指成活的首要条件，如果再造后手指功能不好也不算成功。功能锻炼包括在医生的指导下进行康复锻炼，如果锻炼不好会出现手指僵硬、肌腱粘连等问题，会极大地影响再造手的功能。

对于严重损伤的断指，比如断指血管挫伤比较严重，还有挤压性损伤，在暴力挤压的瞬间造成毛细血管的损伤，会导致再植的失败。但是失败以后建议首先做清创、指体的缝合，3-6个月以后可以进行手指的再造手术。 再造通常用的办法是足趾移植再造手指，也就是所谓移花接木的办法，但是这种方法会造成脚趾缺失。此外，还可以采用拇甲瓣加同种异体复合移植再造的手指进行再造。