柳忠锋

M型超声心动图为超声诊断仪的一种类型或者超声仪的一种功能。M型超声心动图获得的是距离时间曲线，显示心脏结构在一维空间上的界面、厚度、距离、活动方向、运动速度及心动周期内不同时长的变化。主要用于诊断心脏病，可用于大血管的内径、心腔的测定及特定心脏结构运动的细致观察，也可以用于胎动，胎儿心率的测定。 左心室波群从前至后所代表的结构分别为胸壁、右室前壁、右室腔、室间隔、左室腔及心室内腱索与左室后壁。此波群在左室长轴切面上经由二尖瓣腱索水平取样获得，可用于测量心室腔的大小与心室壁厚度，室间膈曲线，正常室间膈曲线与收缩期向后舒张期向前，与左室后壁呈逆向运动。在右心容量负荷增加时，曲线运动在收缩期向前舒张期向后，与左室后壁呈同向运动。左侧后壁曲线，正常左室M型曲线收缩期室间膈朝向后方，左室后壁朝向前方运动，左室后壁运动幅度大于室间膈。

唇裂超声表现为一侧或双侧上唇连续性中断，且中断处无回声，若延伸至同侧鼻孔下方，可引起同侧鼻翼塌陷、鼻孔变形。Ⅰ度唇裂因裂口较小常漏诊，Ⅱ、Ⅲ度唇裂旁正中矢状切面可表现为颜面曲线形态失常，上唇口裂处回声消失。 中央唇裂合并染色体异常风险较高，主要是13三体综合征及18三体综合征，单独唇裂很少合并染色体异常。胎儿唇腭裂产前超声总检测率为26.6%-92.5%，在胎儿较小或胎儿俯卧时唇腭裂难以诊断。口唇前方有较多脐带或人中较深时注意假阳性诊断，不能明确诊断时需要多全面检查。发现中央唇裂时，要注意观察有无合并颅内结构畸形。

唐氏儿又称21三体综合征，是人类最常见的染色体疾病。唐氏综合征胎儿宫内发育迟缓，平均出生体重为2240g，头小而长，颈突出，头围是在超声测量双顶径标准切面上，用电子求积沿胎儿颅骨外缘测试。不论胎头是圆形还是长形，头围测量都能全面地显示胎头实际大小。 超声观察唐氏儿主要结构异常，包括心脏异常，比如先天性心脏畸形，常见有室间隔缺损和房室共道畸形；腹部异常，最常见畸形是十二指肠闭锁；颅脑异常，常见轻度脑室扩张、小脑发育不良、额叶减少等；颜面部特征，特殊面容与眼距增宽，鼻骨发育异常，舌常伸出口外。 21三体综合征产前超声检查可检出微小病变，包括颈后皮肤皱褶增厚、颈部透明层增后、肠道强回声、颅骨短、股骨短、轻度肾盂扩张、心内强回声造、轻度脑室扩张、鼻骨发育不良或缺如等，一共18项，因此头围大小不是判断唐氏胎儿指标。

目前约16-40周胎儿可进行胎儿心脏超声心动图检查，但最合适的孕周为孕前20-24周。早孕期胎儿体积比较小，心脏发育不完全，心脏切面显示不清楚，而晚孕期，胎儿骨骼发育，身影会遮挡心脏，还有胎儿体位、羊水等也会影响心脏超声显示，因此选择20-24周检查，但具体选择时机要根据实际情况决定。随超声预期改进，以及早孕期超声诊断技术的进步和应用，胎儿心脏超声可检查出严重畸形，从中孕期可提前到早孕期11-13周+6天进行。 此外，某些胎儿心脏畸形是动态形成，所以需动态检查，在20-24周有可能显示为正常心脏，而随孕周增大而出现异常，如部分肺动脉瓣或主动脉瓣狭窄、心脏肿瘤、心肌病等。若产科超声筛查发现胎儿心脏异常，有条件时应尽快安排胎儿超声心动图检查。中孕期胎儿超声心动图检查未发现明显异常，但若晚孕期出现左右心不对称，三尖瓣反流，应观察动脉导管有无收缩或早闭，卵圆孔有无血流受限或早闭。总之，检查时机无早晚，医生通常会根据需要为孕妇选择最佳检查时机。

3个月胎儿按照孕周计算应该是12周左右，此时检查的彩超称为妊娠11-13周+6天超声检查，也简称NT检查。因3个月时胎儿各个器官系统发育逐渐趋于完善，故检查目的主要是确定孕龄、判断多胎绒毛膜囊、测量胎儿颈项透明层厚度、评估胎儿染色体异常风险，以及了解胎儿有无极其严重的结构畸形。 3个月彩超主要检查内容是孕龄评价，此外，要求胎儿水平低仰卧位，超声声速与胎儿长轴尽量垂直。NT测量要在顶层颈45-84mm之间测量，因需尽可能让胎儿在图像上呈水平位。严重结构畸形筛查，主要包括头部左右大脑半球是否对称，侧脑室是否占据大脑半球大部分，侧脑室内2/3是否充满高活性脉络丛，鼻骨是否存在或短小，有无颈部水囊瘤，有无胸腔积液及占位等。孕期12周时，生理上中长线应该消失，胃位于左上腹，每个肢体要存在3个节段。早孕期仅能筛查几种严重结构畸形，很多明显胎儿结构畸形要到中晚期才能出现。

孕妇12周前若无特殊情况，做1-2次超声即可。孕妇怀孕3月时间接受5次超声检查问题，即12周的时间内接受5次的超声检查，问题一般出现在月经不规则，因此不能确定胚胎着床在宫内还是宫外，需要反复的检查，或者是胚胎是否存活，有无胎心波动，这个方面增加了超声检查的次数。 只要检查医师遵循ALARA原则，基本上不会对胎儿造成影响，目前数据尚无足够证据证实诊断超声对胎儿可产生明显生物效应。总之，谨慎使用超声检查利大于弊，因此对于早孕期超声应用持谨慎态度。

心肌病主要分为扩张型心肌病、肥厚型心肌病和限制型心肌病，其中扩张型心肌病是心肌病里较常见类型。扩张型心肌病二维超声表现为各房室腔增大，以左心室、左心房为主，室间隔向右室膨隆，乳头肌向后移位，牵拉二尖瓣向后贴近左心室壁远离室间隔。典型表现为大心腔小瓣口，室壁上壁增大的心腔较薄，室壁运动弥漫性减弱，室间隔和室壁运动幅度减少，各个瓣口开放幅度减少，开放时间缩短。 部分患者心室腔内可见附壁血栓，彩色多普勒因心功能减退，血流速度减低，心室腔内血流暗淡，隔瓣口可见反流血流信号。频谱多普勒可对瓣口反流速度及前向血流速度进行测量，通常测量三尖瓣反流速度可估测肺动脉高压程度。

胎儿心脏彩超检查，包括胎儿心脏结构检查、心率及节律评估、胎儿心脏功能评估。胎儿心脏结构检查，包括在胎儿二级心脏超声筛查五个切面基础上，增加腹部切面、四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、三血管气管切面。根据具体情况逐层增加六个切面，包括三血管切面、主动脉弓长轴切面、动脉导管弓切面、腔静脉长轴切面、身体大动脉短轴切面。其测量参数报告二维超声测量心胸比、心轴、各房室腔大小等，频谱多普勒测量各瓣口大动脉、动脉导管、静脉导管血流评估，心率及节律评估。 胎儿心率正常范围是110-160次/分，也可在110-180次/分之间波动。胎儿心律失常主要分为不规则心率、心动过缓、心动过速三类，其中不规则心律失常最常见，主要由期前收缩引起，包括房性期前收缩和室性期前收缩，每分钟发生10次以上，称为频发期前收缩。心动过速包括窦性心动过速、室上性心动过速、室性神动过速、心房扑动、心房颤动，其中以室上性心动过速最为常见，心动过缓主要包括窦性心动过缓、房室传导阻滞、非传导性期前收缩等。 胎儿心脏功能评估，包括胎儿心肌本身病变、结构性心脏病、持续性心律失常、胎儿心脏负荷改变，以及胎盘功能障碍。胎儿心脏功能超声检测技术主要包括二维超声、M型超声、四维超声及应变超声成像等，评价内容主要分为心脏舒张功能评价、心脏收缩功能评价、心脏整体功能评价及心血管血流动力学评价。

孕妇怀孕5个月，即20周左右，若此时进行系统筛查，通常可检查出大部分胎儿或母体疾病，具体有如下几种： 1、胎儿神经系统筛查畸形，主要包括神经管畸形、无脑畸形、颅脑畸形、脑膨出、脑膜膨出、脊柱裂、脑积水、脑室扩张、胼胝体发育不全、Dandy-Wallker畸形、前脑无裂畸行、小头畸行、脉络丛囊肿、颅内肿瘤等； 2、胎儿先天性心脏畸形，主要包括心脏位置异常、胸腔外心脏、左位心、右位心、中位心、十字交叉心、静脉心脏连接异常、体静脉连接异常、肺静脉畸形引流等； 3、房室连接处异常，主要包括房室间隔缺损、三尖瓣闭锁、二尖瓣闭锁、单心室等； 4、心室与大动脉连接处异常，主要包括肺动脉闭锁、肺动脉狭窄、主动脉闭锁狭窄、左心室发育不良综合征、大动脉转位、法洛氏四联征、肺动脉瓣缺如、右室双出口、主动脉供给分支异常、主动脉弓缩窄、主动脉弓位置数目异常等； 除上述疾病外，还可能检查胸腔畸形、泌尿生殖系统畸形、消化系统畸形、肌肉骨骼系统畸形、肢体畸形、颜面部畸形、胎儿肿瘤等。此外，胎盘、脐带、羊水的预先都可发现，且母体及子宫附件疾病也可发现。 虽然超声能够发现很多胎儿结构畸形，但并不是所有结构畸形都在中孕期呈现出彩超图改变，因此不能期望筛查出所有畸形。另外，检查时，孕周、体位、孕妇腹壁厚度、畸形种类、羊水量检查所花费时间、超声医生水平、超声诊断仪质量等，都会影响胎儿畸形产前检出率。