林海

小儿膀胱输尿管反流手术预后较好，本病多数是因为孩子出现反复的泌尿系感染，打针、吃药等保守治疗会长期静脉、口服抗生素，而且用药时间非常长，所以采取手术治疗。手术一般会采取膀胱输尿管再植手术，通过手术治疗大部分孩子术后反流现象都会消失，至少变成轻度反流。 反流症状控制后，孩子发烧或者泌尿系感染、尿里白细胞增多的现象都会慢慢改善、缓解甚至消失。部分合并肾或者输尿管积水患者，通过手术解决后扩张的输尿管会慢慢减轻，肾盂积水也会逐渐减轻，甚至有一部分会恢复到正常情况。

正常情况下，膀胱输尿管连接部的活瓣，会让尿液从肾脏输尿管流到膀胱，阻止膀胱尿液流回到输尿管和肾脏里。膀胱输尿管反流，是由于膀胱输尿管连接部的活瓣功能先天性不全，导致尿液反流回到输尿管及肾脏里，原发性的膀胱输尿管反流常见于儿童。 据报道，大部分泌尿系感染的患儿之中，膀胱输尿管的发病率高达20%-40%。由于反流的存在，常引起小儿反复上尿路感染，进而出现肾实质损害，导致肾脏发育延迟、瘢痕肾形成，进展为反流性肾病，并最终导致终末期肾病。继发性膀胱输尿管反流，可能是神经源性膀胱或者后尿道瓣膜引起。膀胱输尿管反流的孩子最常见的症状，是反复泌尿系感染。

小儿膀胱输尿管反流，一般是分成五级：一级、二级、三级、四级、五级，达到五级的情况下选择手术治疗。原发性膀胱输尿管反流，随着患儿年龄的增长有逐渐好转的趋势，与患儿年长以后膀胱内输尿管段和膀胱三角区的肌肉发育成熟有关。反流的自然消失率与反流程度有关，反流程度越低，自然消失率就越高，五度反流极少自行消失，四度反流自行消失的几率也不会太高。各方面的报道，四级到五级反流有自然消失、完全消失的可能，在一定程度上重度反流保守治疗的患儿，反流可以缓解，甚至完全消失。重度反流四级、五级的患儿，手术指征应该重新审视，并不是手术的绝对指征。

右肾重复肾畸形，就是右边长了两个肾，正常人有两个肾，但是患者有三个肾。重复肾是指一个肾脏有两个肾盂肾盏系统，胚胎第4-6周中肾管下端弯曲处出现输尿管芽的小盲管，向背侧突出，近端形成输尿管，远端则被原始肾组织包埋，进而形成肾盂、肾盏、集合管，形成重复肾盂的原因，是输尿管芽远端同时有两支分出来，分出过早就是不完全型重复输尿管，分出比较晚就是完全型重复输尿管。 临床上重复肾畸形分为完全型和不完全型，完全型就是肾脏两条输尿管分别引流入膀胱或者膀胱以下部位；不完全型重复肾是指一个肾脏所拥有的两条输尿管最终融合成一条通道，Y型通道进入膀胱。右侧重复肾就是右边有两个肾，有两套独立的肾盂引流系统。

儿童重复肾的肾积水，大部分手术方式是重复肾输尿管切除，切除掉半个肾之后，剩下半个肾基本上保持原状，可能会随着小孩的长大而长大，但是，不能长到和对侧肾一样大，一般情况下没有特殊后遗症，对生活没有太大影响，发生尿路感染的可能性比正常肾要大一些。 重复肾输尿管切除，不管是开放手术还是腹腔镜手术，对输尿管的残端切除都没办法做到完全切除，大约会残留1-3cm左右的输尿管，输尿管残端有20%的几率会发生感染，有可能会再次接受手术切除治疗。重复肾的患儿接受手术，大部分没有后遗症，对生长、发育、生活各方面都没有较大影响。

如果儿童存在重复肾，目前临床上还没有发现多余的肾脏可以自己吸收。但是如果儿童重复肾合并有肾积水，即肾积水型重复肾，属于重复肾其中的一个类型，积水的程度有轻有重。 轻度肾积水可能会终身保持不变，极个别患者会完全吸收。而重度肾积水必须通过手术解决，包括输尿管再植或者输尿管切除，才可能解决重复肾肾积水的情况。

儿童重复肾的治疗年龄，没有确定说法，几岁能够做手术，几岁不适宜手术，要根据孩子的具体病情来决定，年龄是一方面因素，最重要的是要根据病情来决定。如果病情不是很严重，可以晚些进行手术，如果比较严重，需要立即做手术。 另外，还要考虑孩子的器官发育问题，以及以后是否会影响到肾脏功能的问题。重复肾手术相对比较复杂，应该在合适年龄进行。如果没有出现严重并发症，一般在1岁左右进行手术治疗。如果孩子反复出现泌尿系感染、高烧，药物不能控制，就要随时进行手术干预。

小儿肾积水腹痛发作，可以伴有恶心和呕吐。肾积水的患儿短时间内大量饮水，会引起排泄不畅，引起肾盂急性扩张而导致腹痛，出现神经性反射，伴有恶心、呕吐。 肾积水的患儿出现恶心、呕吐到门诊就诊，非专科医生可能会认为是急性胃炎或者急性肠炎，而耽误治疗。孩子出现呕吐，可以适当考虑肾脏方面有问题，可能有肾积水，可以做相关肾脏彩超检查。小儿肾积水术后出现呕吐、腹痛，说明手术切除重新吻合的地方可能出现梗阻，出现吻合口狭窄，要复查肾脏彩超。

小儿肾积水有相当一部分要采取手术治疗，手术指征具体如下： 1、存在肾积水相关临床症状，比如腹痛、腰背部疼痛或者反复泌尿系感染，可以进行肾积水的分肾功能检测，行肾功能显像检查； 2、肾功能＜35%-40%，隔3个月左右再测，如果比这个值再低，考虑手术治疗； 3、梗阻性肾图，分肾功能＞40%的患者行彩超随访，如果积水加重或者积水持续性存在，并伴有肾实质变薄，再复查肾核素显像，分肾功能下降＞5%-10%，严重双侧肾积水，分级在3-4级，或者是孤立肾的严重肾积水，都要积极治疗。

小儿双肾积水，特别是新生儿双肾积水，存在自行改善的可能，大多数患儿只需要保守治疗，饮食方面多注意，定期复查，特别是肾功能的复查。 肾功能正常的双肾输尿管肾盂狭窄导致重度肾积水，先手术治疗较重侧的肾积水，严重侧的肾积水手术结束1-2月后，再手术治疗相对轻侧的肾积水。对肾积水治疗有相当丰富经验的手术医生，也可以同时行双侧肾盂输尿管的成形术，可以避免两次手术，也减少了手术风险，减少了手术患者的经济负担。如果患儿出现肾功能不全，可以在B超定位下行双侧肾穿刺造瘘，缓解肾脏压力，穿刺半年后再根据肾功能恢复的情况，决定进一步治疗方案。