林明

上睑下垂是上眼睑抬不起来遮盖角膜，重症肌无力是因为肌无力以后造成上睑遮盖角膜，两个疾病要相互鉴别，表现一样，但是又有不同的点。 上睑下垂是一天到晚都遮盖角膜，但是重肌无力随着运动，症状会逐渐加重，所以俗称晨轻暮重，或者重体力活动以后，症状会加重。这是因为神经递质异常造成，神经内科有专门的检查方法，叫做新斯的明注射检查方式。如果肌注新斯的明30分钟以后，症状得到明显缓解或者减轻，认为是新斯的明阳性，提示重症肌无力，这种病人建议到神经内科进行规范化治疗，等症状缓解以后，再到眼科进行进一步手术治疗。

儿童重度上睑下垂治疗并不是为了好看，而是避免重度上睑下垂影响视功能发育，需要及早干预，一般建议在2-3岁时进行重度上睑下垂手术矫正。手术矫正以后，部分病人会出现复发，此时应评估上睑缘遮盖程度，如果遮盖瞳孔超过1/2以上，建议做上睑下垂修复手术，如果遮盖上睑缘位于瞳孔缘上方，跟患者进行沟通，因为这时上睑下垂已经不影响视功能发育。如果测量视力非常良好，或者双眼对称，可等长大以后再进行二次修复，但是如果患者认为上睑下垂对儿童心理发育有影响，也可以进行手术治疗。 但对于成人上睑下垂，完全考虑美观因素，重度上睑下垂需要全麻手术。如果复发，跟患者进行充分沟通，寻找原因，术后护理问题、手术方式选择问题还是术中问题，进行充分评估以后，选择一个最佳治疗方案。

眼睛有两块肌肉，提上睑肌和orbicularis肌，为主动提眼睑肌肉，还有一块是配偶肌，或者叫协同肌，就是额肌，有时眼睛要睁得更大或额肌睁更大一点以后，眼睛会跟着瞪得更大。如果三块肌肉的任何一块出现问题，都可能导致上睑下垂。 轻度上睑下垂，可以选择提上睑肌缩短术或者Müller氏肌缩短术；重度上睑下垂，要利用额肌手术进行治疗。利用提上睑肌或者Müller氏肌手术，相对符合生理，术后启闭比较自然，闭合比较全，外形比较自然满意。如果利用额肌手术，是利用额部肌肉进行悬吊手术，会造成眼睑闭合不全，或者闭合时有一条很大的缝，同时眼睛往下看时，眼皮跟不下来，医学称之为上睑迟滞。

眼眶肿瘤首先应对病史进行询问，看病程是急性、慢性，补充影像学检查和血液检查，明确诊断，选择合适的治疗方法，比如手术方法，可以选择前路开眶、外侧开眶、内外联合开眶，内镜下手术治疗等。如果手术后效果比较满意，完整摘除就可以结束治疗。 反之，如果肿瘤摘除以后，病理检查证实是恶性肿瘤，根据恶性肿瘤分类分期，选择放疗、化疗，或全身靶向治疗，比如眼睑黑色素肿瘤，完整切除以后，做免疫组化检测，明确是低分化黑色素瘤，这时治疗尚未结束，患者还需进行全身检查、PET-CT检查，看有没有全身转移，同时要对病人进行化疗或者靶向治疗。所有肿瘤治疗首先应该明确诊断，根据诊断、分期，有没有全身转移，选择手术、化疗、放疗、靶向治疗，或者综合性序贯治疗。

眼眶内侧壁骨折是眼眶爆裂性骨折最常见的类型之一，会造成眼眶内侧移位，或者软组织疝出，根据移位程度不同或软组织疝出有没有嵌夹选择治疗。眼球内侧壁骨折以后，可出现眼球外转受限，眼球内陷、复视等并发症。 如果眼球外展受限，做被动牵拉试验，发现没有嵌夹，或者被动牵拉试验阴性，考虑麻痹性因素，不考虑手术，然后用营养神经药物进行治疗。如果眼球内陷程度＞2mm以上，或CT发现内侧壁骨折范围超过2cm^2，选择手术治疗。但都需要跟患者进行充分沟通，因为有些患者对外形要求比较高，轻微的凹陷都不能接受，可能需要积极治疗。反之，年纪较大患者或者老年男性，对外观要求并不是很高，可不进行手术。

眼眶骨折以后需要到医院进行检查，首先检查视功能有没有影响，有的人眼眶骨折以后视力会下降，也可能造眼底出血、视网膜脱离，要积极治疗。如果出现复视或者眼球运动障碍，应进行眼眶CT检查，观察眼眶骨折部位，内壁、下壁或者眶缘，程度怎么样、范围怎么样。 如果程度、范围比较严重，而且有明显复视，同时可以做被动牵拉试验，即用镊子牵拉眼球，给它一个力量，看眼球能不能转动，如果转动不了，称之为被动牵拉试验阳性，这时必须对病人进行手术治疗。如果不进行手术治疗，等它恢复以后眼球不能转动，或者复视会长时间存在。 如果CT检查发现眼眶虽有骨折，但是没有明显的软组织嵌夹，或者程度比较轻，被动牵拉试验阴性，这种病人可以进行密切随访。因为这种情况随着随访时间延长，伤后两个月可能出现轻度眼球凹陷，比如凹陷1-2mm，如果对外观要求不是很高，或者外观不是很明显看到异常情况下，可以告诉病人没有明显严重并发症，比如眼球运动障碍、复视，完全可以密切随访，不需要手术治疗。

眼眶击出性骨折是以前概念，现在国际统一命名为眼眶爆裂性骨折，是因为外伤外力导致眼眶四壁骨折，这种骨折可以是骨壁移位，造成副鼻窦，包括筛窦、上颌窦、额窦的移位，称之为眼眶爆裂性骨折。但是如果外力作用量或能量比较大情况下，导致眶缘发生骨折移位，就不称为眼眶爆裂性骨折，而称为眼眶复合性骨折。 根据眼眶四壁解剖特点，最常见的眼眶爆裂性骨折主要发生在眼眶内侧壁和眼眶下壁，因为眼眶内侧壁又称之为筛骨纸板，是一层非常菲薄的骨壁。眼眶下壁靠鼻侧的1/3或者1/2位置，骨壁也非常薄，跟上颌窦紧紧相连，所以如果外力挤压眼球以后，力量会传导到骨壁，导致骨壁骨折，但这种骨折同时又是一种很好的保护机制。如果眼眶四个壁都非常坚硬，外力作用眼球以后，力量没有办法宣泄，眼球可能破裂，就像高压锅如果气门没有宣泄，会爆炸。

眼眶骨折自动恢复应叫做畸形愈合，因为眼眶骨折，比如眼眶爆裂性骨折造成眶壁移位，不能恢复到正常状态，不能恢复到原来的解剖位置，会畸形愈合，造成眶腔扩大。外伤以后，如果眼外肌或者眼内容物嵌夹在骨折区域会导致严重后果，比如眼球运动障碍、复视。同时看东西走路时易摔倒，还有眼球转不动导致疼痛。 眼眶畸形愈合以后，造成眶腔扩大，原来房间里面摆设的东西就显得空旷，眼球就会产生凹陷，刚开始受伤时有点肿胀，所以看不太清楚，外伤两个月肿胀完全消退以后，凹陷就逐渐显露出来。如果眶缘发生骨折，没有很好的手术，就会造成畸形愈合，畸形以后会造成面部外形改变，比如脸变宽。

睑球粘连，首先要了解病因，如果因为结膜炎，比如沙眼造成睑球粘连，应选择抗生素药物治疗，等炎症稳定以后，评估结膜囊、睑球粘连程度进行治疗。反之如果外伤引起或者热灼伤化学伤引起，要等外伤疤痕、疤痕挛缩期稳定以后，进行评估睑球粘连程度进行治疗。一般情况下选择方法主要是睑球粘连分离，同时选择自体结膜移植、羊膜移植、口唇黏膜移植，甚至硬腭粘膜移植等，修补睑球粘连，补充缺失的结膜。 如果睑球粘连范围＜1/3，可以选择局部粘连松解，然后进行自体结膜瓣移植、羊膜移植，或角膜缘干细胞移植即可恢复，达到比较满意的效果。但如果睑球粘连程度超过1/2以上，是比较严重的睑球粘连，手术效果会有一定影响，要跟患者达到充分共识。同时由于粘连范围比较大，缺损范围相对比较大，一般选择口唇粘膜移植，病人术后要长期用一段时间激素，或者非甾体类消炎药，密切随访眼压，避免长期应用抗激素药物造成激素性青光眼。