林小马

患者在抗痨结束治疗后症状如果未完全恢复，通常进入长期的慢性后遗症期，需进行长期功能锻炼与家庭护理，后遗症可能终身存在，给患者与家庭造成负担。结核性脑膜炎是死亡率、致残率较高的疾病，治疗成功主要取决于能否早期诊断、早期治疗。目前结脑早期诊断缺乏敏感性高、特异性强的检查手段。不典型结核性脑膜炎病例存在逐年增多趋势，导致较多结脑出现误诊造成预后不良，患者死亡率达到15%-20%。后遗症较多见，主要后遗症包括以下几方面： 1、肢体活动障碍：占到患者总数20%-25%，如偏瘫、共济失调等； 2、视听觉障碍：占到患者总数10%； 3、智力障碍：患者可出现智力与身体发育障碍。

结核性胸腹水检查较复杂，检查方式包括以下几种： 1、免疫学检查：检查血液与胸腹水中间结核抗体、γ-干扰素释放试验等； 2、胸腹水结核分枝杆菌检查：可以穿刺留取胸水与腹水标本，通过涂片培养、核酸检测等检测胸腹水结核分枝杆菌成分； 3、胸膜及腹膜组织病理检查：通过胸腔镜、腹腔镜完善胸膜、腹膜活检寻找病理学依据，甚至部分患者需要开胸或开腹探查； 4、胸腹水常规与生化免疫检查：通过检测细胞生化指标指导诊断； 5、影像学检查：CT、磁共振、B超等均可观察胸腹水，初步评估胸腹水体积。 通常胸腹水检查遵循先无创再有创、先创伤小再创伤大的原则，需要经验丰富医生综合分析以上结果做出最终诊断。

结核性胸膜炎是由于结核分枝杆菌直接感染，或胸膜对于结核分枝杆菌感染产生高度变态反应发生胸膜炎症，是我国较为常见的一种胸膜炎症性疾病。结核性胸膜炎患者临床表现与疾病病程、病变范围、部位与机体的超敏反应程度等状态有关。轻症患者、病变范围较局限患者可以无症状或症状轻微，病变范围广、超敏反应强患者胸痛、发热症状更加明显。通常干性胸膜炎患者可出现干咳、胸痛，深吸气时胸痛可加重，呈现尖锐样针刺疼痛。 疼痛部位视病变具体部位而定，肋胸膜炎时壁层胸膜神经受累可波及肋间神经、脊神经，引起胸背部与腰部疼痛。膈胸膜炎时刺激膈神经，引起肩颈部与上腹部疼痛。纵隔胸膜炎时存在前胸部疼痛，叶间胸膜炎不累及壁层胸膜，通常无胸痛，随胸腔积液出现和增多，脏层与壁层胸膜被胸腔积液隔开，胸痛反而逐渐减轻，甚至消失，此时并不是病情好转而是加重。

按照最新国家结核病分类，结核性胸膜炎是肺结核一种。中华人民共和国国家卫生与计划生育委员会于2017年11月9日发布，2018年5月1日实施《结核病分类》WS196-2017是我国最新结核病分类权威文件，按照此文件肺结核定义是发生在肺、气管、支气管与胸膜部位的结核病，肺结核分为五类： 1、原发性肺结核； 2、血行播散型肺结核； 3、继发性肺结核； 4、气管支气管结核； 5、结核性胸膜炎。 此前按照国家2001年颁布老行业标准，结核性胸膜炎为单纯一类，与肺结核并列，新分类更科学、更加与实际情况相吻合。

结核性胸膜炎疗程较长，通常在6-12个月不等，大多推荐12个月疗程，少数轻症建议不少于6个月。治疗过程复查建议如下： 1、痰涂片与痰培养：如果利福平敏感患者在治疗第2个月、第5个月末与疗程末各复查一次。利福平耐药性未知患者每个治疗月末均要检查一次； 2、胸部影像学：治疗2月末和疗程末各复查一次； 3、血常规：建议每月检查一次； 4、肝肾功能：每月检查一次； 5、尿常规：存在可疑肾脏损害或方案中含有注射剂时每个月检查一次； 6、视力和视野检查：存在视力受损高风险人群，在治疗过程中出现视力下降应该及时复查； 7、耐药检测：治疗期间任何时间出现病原学阳性，均需要开展耐药检测。

医学结核病治愈标准判定较严格，包括以下几点： 1、如果是非利福平耐药结核性胸膜炎，治愈标准为病原学阳性患者完成规定疗程，无证据显示治疗失败，临床症状和影像学检查均提示胸膜炎好转。在治疗最后一个月末以及上一次涂片或培养结果为阴性； 2、如果是利福平耐药结核性胸膜炎，治愈标准为完成规定疗程，无证据显示治疗失败，临床症状、影像学检查均好转，强化期后至少连续3次痰培养阴性，每次至少间隔30天。 综上所述，医学判断治愈标准较严格，细菌阴性患者不存在治愈概念，较多细菌阳性患者在治疗后期无痰，或其它原因没有留取痰液检查，通常均只能达到完成治疗的判定标准。但完成治疗同样是成功治疗，完成规定疗程后可以停药。

结核性脑膜炎停药时间包括以下几种情况： 1、初治结核性脑膜炎总疗程通常为12-18个月，建议前3个月强化期使用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，后9个月继续期使用异烟肼、利福平以及乙胺丁醇，异烟肼可以加量； 2、复治结核性脑膜炎根据既往用药史与药物敏感试验，选择敏感药物组成化疗方案，疗程在1年半以上。 患者避免自行停药，停药需要请经验丰富的医生，根据患者病情、脑脊液检查结果、头颅部影像学检查等综合判断。