李长东

胎停育清宫的最佳时间是患者一旦发现胎停育，应该积极就诊，尽早行清宫手术，避免对后续生育造成更大的影响。通常患者发现胎停育时，胚胎停止发育已经有一段时间，停止发育的胚胎在体内如果没有自行排出，胚胎组织可能坏死、机化。胚胎坏死的过程中，可能释放大量凝血因子，导致患者凝血功能障碍，可能存在出血等表现而增加感染风险。胚胎机化过程中，与子宫宫壁、子宫内膜附着更为牢固，会增加清宫手术的风险，导致清宫手术中子宫穿孔、出血，以及无法完全清除的风险增加，可能会影响患者下一次怀孕。部分患者发现胎停育后不愿进行清宫手术，虽然胚胎可能自然排出，但是医生建议不应等待过长时间。如果患者发现胎停育时，胚胎与正常孕周相比无明显差别，可以等待1周，如果胚胎无法自然排出，患者需要通过清宫手术进行治疗。如果患者发现胎停育时，孕囊和胚胎大小和实际孕周相差2周以上，证明胚胎停育已经存在一段时间，这时患者需要积极进行处理，避免对后续再次怀孕造成更大影响。

胎停育一旦发生2次，甚至2次以上时，必须要进行明确的病因检查，查明原因后对症治疗才利于下一次怀孕，例如对以下几方面进行检查：1、胚胎因素：进行胚胎染色体检查，首次流产过程中，胚胎因素大概占70%以上，随着次数增加，胚胎因素占比逐渐下降。如果通过胚胎能发现胚胎染色体异常，有助于去分析夫妻双方染色体是否问题；2、基因检查：基因异常也是胎停育发生其中一种原因，目前随着检查手段逐渐先进，除查染色体数目、结构外，对于部分影响生命健康的基因也可以展开检查；3、病毒感染：如风疹病毒、巨细胞病毒等，在怀孕早期也会影响胚胎发育；4、女方因素：如内分泌状况、甲状腺功能、黄体功能，免疫状况是否有相关免疫系统疾病以及易栓症，局部是否存在形成微小血栓的风险。另外还包括女方子宫检查和阴道感染，是否有某些特异感染，如支原体、衣原体感染等，也有可能导致胎停育；5、男方因素：对男性进行精液的精子畸形率、精子活力等检查；6、夫妻双方因素：如果存在ABO血型不合等，也可能导致胎停育，另外，夫妻双方如果一方染色体数目或结构出现异常也会导致胚胎发育不良。明确上述相关原因检查后，由医生综合分析判断，提出相应治疗方案以及后续受孕指导，以帮助患者尽可能避免频繁发生胎停育。

通常在孕18周后发生胎停育的概率较低，由于胎停育主要发生在怀孕早期，即孕12周前，而12周后胎盘已经形成，且胎儿各个器官也逐渐形成，因此再发生胎停育概率较低。但此时如果有脐带胎盘因素异常，可能会导致胎儿胎死宫内，例如脐带过短、过长、过度扭曲、脐带打结等均会导致脐带供血减少或突然消失，胎儿失去血供有可能发生胎死宫内，以下几种常见情况会导致胎儿胎死宫内：1、外伤：母亲出现外伤，可能会出现胎盘局部出血，引起胎儿血液供应异常，从而导致胎死宫内；2、特殊原因：如全身身体状况机能不良等，如果各种心脏疾病、肝肾功能异常等严重情况下，均可能影响胎儿营养供应，从而导致胎死宫内；3、妊娠高血压疾病：如血压升高，胎盘的局部血管有血栓形成，胎儿血液供应不足，导致胎儿生长发育受限。早期为胎儿生长缓慢，如果持续时间长，也可能导致胎死宫内。

胎停育的患者大多选择手术治疗，术后一般建议恢复3-6次正常的月经周期之后，方能选择再怀孕。因为月经是女性子宫、子宫内膜以及下丘脑-垂体-卵巢轴恢复正常的标志，一般认为在人工流产之后，来过3次的正常月经，子宫内膜整体的状况即可恢复，此时再怀孕通常没有问题。但是胎停育毕竟前1次妊娠时间比较长，尤其胚胎组织停止发育之后坏死、机化，都会导致手术风险增加，手术对子宫内膜的损伤相对于普通的人工流产也会增加。所以建议患者给子宫内膜更充分的恢复时间，稳妥起见建议患者在内膜充分恢复，来过3-6次正常的月经之后再试孕。但是部分患者因为年龄比较大，后续再生育愿望比较迫切，比较着急再次受孕，此时要根据月经情况进行分析。如果患者月经周期恢复较好，经量和以前也没有大的差别，3个月之后也可以试孕，但是再早试孕不建议患者进行，因为其子宫内膜尚未修复好，再次怀孕胚胎发生异常的概率增加，反而会增加风险。

封闭抗体阴性在妊娠过程中可导致胎停育，甚至引起自然流产。因为胚胎的遗传物质来源于父母双方，父体遗传物质对母体属于外来物质，可被母体免疫系统识别甚至攻击。为保证胚胎在母亲体内正常发育，需封闭抗体参与，所以封闭抗体阴性，可导致女性怀孕过程中发生胎停育，甚至出现不孕现象。备孕期间需进行封闭抗体检查，发现抗体阴性时需进行治疗，待抗体变成阳性后再怀孕。治疗方法较简单，可抽取男方血液，从中提取淋巴细胞注射到母体内，一般注射3-4次即可，待封闭抗体阳性后可进行试孕。一般造成胎停育的原因较多，不单纯是封闭抗体的作用，所以临床需综合判断并综合治疗。

宫腔镜检查与宫腔镜手术可以一同进行，通常诊断宫腔内病变以及观察宫腔内异常情况时进行宫腔镜检查，医生使用较细镜子经过宫颈管放入宫腔内，以观察子宫内膜情况、宫腔形态以及宫腔内是否存在病变等情况。若发现病变需进行治疗时行宫腔镜手术，医生会使用管腔较粗的手术镜引导专用器械进行操作，此时宫腔镜检查与手术同时进行。通常患者在门诊行宫腔镜检查多数没有麻醉，此时无法同时进行手术治疗，通过检查发现问题，进一步安排时间住院进行手术。若部分女性害怕疼痛且无法耐受检查时，可住院在麻醉下进行宫腔镜检查，发现问题时再换用较粗镜子进行手术治疗。

宫腔镜属于手术操作，治疗过程中可能会牵拉宫颈、扩张宫颈管，宫腔镜器械操作电切过程中对子宫内膜存在一定损伤，而且患者行宫腔镜手术时需使用液体膨宫，术后可能会导致少量阴道流血以及相关感染症状。患者术后需使用消炎止血药物，消炎药物有预防作用如一代、二代头孢或者应用抗厌氧菌药物包括甲硝唑、替硝唑等。用药时间一般无需过长，需结合出血情况进行判断，若患者术后出血较少时使用3天即可，若术后出血较多且持续时间较长，可延长使用口服药物时间，最长不超过7天。患者术后出血需结合具体情况考虑，正常手术后会出现少量出血但不会超过月经量，若出血量较少时，无需特别使用止血药物。若患者出血量较月经量多或者接近月经量，同时出血时间相对较长，可使用止血药物如氨甲环酸、氨基己酸等。若患者子宫内膜存在多发息肉时，需预防息肉复发或子宫内膜病理提示异常增生时，需根据医嘱使用抑制增生药物。

宫腔镜属于手术操作，手术过程中可能对宫颈、子宫及子宫内膜存在一定损伤，患者可能会出现少量阴道出血症状，但出血量少于月经量，持续时间也较短约7天。若患者出血停止后阴道分泌物一般呈褐色或淡红色，多数情况不会出现较为明显的黄色分泌物，正常女性分泌物呈白色或者淡黄色。若患者黄色阴道分泌物，量较多、较黏稠且存在一定异味，同时伴下腹疼痛症状时，需考虑是否存在炎症。子宫内膜炎症可导致分泌物颜色与性状改变，建议患者到医院检查，医生可以观察分泌物性状并进行相关病原体检查。此外，通过妇科检查可了解子宫体是否存在压痛，且通过血液检查观察白细胞是否增高，进而明确是否存在炎症，若存在炎症需进行抗炎治疗。若无上述情况，患者仅出现单纯阴道分泌物黄色时，需对症使用阴道药物进行治疗。

宫腔镜息肉手术后月经是否可以正常来潮，需要根据手术切除息肉数量、息肉累及宫腔内范围及手术对子宫内膜影响等因素进行判断。若患者出现单发息肉即仅出现1个息肉，进行息肉切除时对子宫内膜影响较小，患者可能出现术后少量阴道出血，但并非为月经，特点为量较少且持续时间较短，后续多数患者月经按照既往周期来潮。若患者出现多发子宫内膜息肉，息肉整体累及宫腔面积较大，切割过程中对子宫内膜影响较大，术后内膜可能相对较薄，因有时还需要进行宫腔镜下内膜薄化，以预防息肉复发。此时患者术后月经来潮时间与既往可能有所差别，部分患者表现为阴道淋漓出血，出血量较少，但后续出现月经延迟，属于正常情况，应避免过度紧张。因此，宫腔镜息肉手术后，建议患者观察出血情况以及下次月经来潮时间，可能月经来潮时间正常也可能出现月经延迟，若延迟1周以上，建议患者到医院检查了解内膜具体情况。

通常宫颈锥切的利普刀手术在门诊进行，无需麻醉，由于女性宫颈上没有神经，因此在进行手术操作时并不感觉疼痛。另外利普刀手术相对而言，对于宫颈病变的治疗创伤较小，是微创手术，且整体的手术时间不长。经过阴道操作，在电刀切割的同时还具有止血作用，相对无需进行特殊麻醉。虽宫颈上没有神经，在手术操作过程中不感觉疼痛，但还是会存在热辣的感觉。患者在操作过程中能感觉到医生的触碰，局部存在发热或发烫的感觉，都属于正常现象。因此常规无需使用麻醉，或仅使用局麻即可。若是病变相对糜烂面较重，术中出血风险较高，或部分女性对疼痛较恐惧，且未分娩阴道较紧，女性较为紧张，也可选择在麻醉下进行手术。麻醉使用静脉麻醉即可，经过静脉给药，患者在睡眠中即可完成手术。