李照

肝内胆管结石可引起肝功能异常。严重肝内胆管结石例如结石造成主要胆管梗阻，导致胆汁排出受阻引起肝内胆汁淤积，继而引起胆红素升高，引起肝细胞破坏，导致肝功能异常。如果短期内胆道梗阻无法解除，胆汁淤积越来越严重，严重会引起甚至肝功能衰竭发生。所以对于复杂、多节段严重肝内胆管结石，需早期积极进行处理。 合并肝功能异常时应该积极保肝，解除胆道梗阻，可通过穿刺引流手术手段先解除受累肝段胆汁的淤积，待肝功能恢复后择期进行胆囊胆管切开手术。同时积极进行术前评估，评估患者全身耐受性是否能够耐受复杂的肝内胆管结石取石手术以及评估手术方式。因为多节段胆管结石对肝功能影响有时反而更大，会呈间断发作。所以对于已存在肝功能异常肝内胆管结石，更应积极重视，早期解除胆道梗阻，加强保肝，评估手术风险，精准设计手术方案，从而最终解决肝功能异常。

肝内胆管结石B超可以检查出来。部分细小肝内胆管结石通过B超容易漏诊，因为B超毕竟存在本身的特异度和灵敏度。建议患者进一步进行核磁或CT检查评估肝内胆管结石的情况和诊断。B超是作为常规体检手段当中最常用的一种手段，在B超影像学肝内胆管结石和肝内钙化灶两个疾病鉴别较为困难，也是造成混淆的主要原因。 要从B超报告明确有无描述肝内胆管扩张，因为很多情况下肝内胆管结石会造成胆道梗阻，继而引起远端胆管扩张。追问病史，明确患者有无相关肝内胆管结石的不适症状，例如腹痛、胆管炎表现，可进一步进行腹部CT或核磁综合判断。所以肝内胆管结石可以通过B超这种检查手段诊断，但B超存在特异性和灵敏度，特殊情况需要进一步CT或核磁才能确诊肝内胆管结石。

肝内胆管结石可能会造成恶心，主要依据肝内胆管结石大小、位置。如果肝内胆管结石位置较多引起反复胆管炎表现，会出现恶心，多半是在闻到油腻食物引起胆汁分泌时出现几率更大。但部分情况下恶心不是肝内胆管结石引起，可能是因为消化系统的其它问题，例如胃肠道蠕动功能异常，肠道易激惹以及胃食管反流等相关并发症都有可能引起恶心。 所以需要进行鉴别诊断，首先对于肝内胆管结石患者要判断结石大小、位置以及发生时间、增长速度，判断有无可能造成胆管炎引起恶心。如果结石较小，没有任何胆管炎、胆道扩张表现，有可能恶心与肝内胆管结石无相关性。需要从其它方面找原因，有无消化道系统的相关问题，可以配合进行腹部CT检查或通过进行胃镜检查，判断有无其它消化系统问题进行对症处理。 有时肝内胆管结石会进一步影响到肝脏功能，例如表现为转氨酶升高，胆红素升高，这种情况下恶心是跟肝胆胆管结石相关，因为会影响到肝脏功能。肝脏主要引起代谢合成功能下降，显著表现为恶心、厌食，尤其进食油腻食物以后会表现不适，与肝内胆管结石明确相关。

多发性肝内胆管结石属于复杂胆管系统疾病，可能会表现较为严重，因为结石分布部位越多，胆管累及节段越多，术后发生症状越多，会造成手术不能很好得到根治。因为很难同时在一次手术当中解决多节段胆道结石，造成手术的困难程度。尤其对于肝内胆管、胆管结石有时位置位于胆管远端，手术操作当中无法通过手段去把结石取出，只能通过牺牲切除部分胆管所在肝叶达到彻底切除结石目的。 但患者所受创伤较大，术后出现其它功能并发症的几率明显增大，造成处理较为困难。即使手术当中取净，术后再次在肝内胆管发生结石的复发可能性几率明显增加，因为成因多半是与胆汁内成分异常有关，所以不是光把结石切走就能够彻底解决肝内胆管结石。有时严重肝内胆管结石从外科手术角度处理较为困难，对于累及多节段甚至全肝的肝内胆管结石，部分患者甚至要进行肝移植手术才能彻底治疗疾病。

胆囊结石微创术后复查项目主要有以下几方面： 1、询问消化进食情况，因为患者消化功能恢复受到影响，部分胆囊切除术后患者在早期可能会有消化不良、便秘、腹泻以及腹痛症状，通过机体缓慢代偿缓解都能恢复； 2、明确目前的肝功能情况，可以抽血化验生化指标，观察转氨酶、胆红素等指标有无异常； 3、可以再进行腹部B超检查明确胆囊剩余胆管、肝内胆管有无扩张、有无残余结石等。 基本通过以上一系列检查，可以全面评估胆囊术后基本情况。另外，还要定期对于高危患者，例如特殊地域、合并胆囊结石和胆管结石的患者，定期进行随诊复查，因为胆囊切除以后不代表不长结石，部分患者可能还在肝内胆管，肝外胆管还会长结石，这时需要定期复查甚至长期口服消炎利胆、溶石药物预防结石复发。

胆囊结石是肝胆外科最常见的胆囊系统疾病，常见临床表现为右上腹不适、隐痛，严重急性期发作可能会有发热、恶心、呕吐，以及急性期发作可能会继发胆囊炎或胆管炎时存在皮肤黏膜黄染等临床表现。胆囊疼痛一般位于右上腹，多半与进食油腻食物相关，例如煎鸡蛋、炸油条等。因为胆囊收缩，结石嵌顿，造成胆囊内压力增高引起急性胆囊炎发作，这时表现为右上腹胀痛突然变成一种剧烈疼痛，可能会伴有向右侧后背部放射。 如果进一步发展，胆囊内石头掉入胆管或压迫胆管以后可能会出现全身黏膜黄染，患者会看到全身以及巩膜发黄，逐步加重，甚至会出现高热，严重者还会出现神志改变。进一步发展可能会诱发胰腺炎，这时疼痛范围会进一步扩大，从右上腹扩至全腹、上腹等。 所以，胆囊结石因胆囊累及范围、炎症的严重程度不同而不同。

胆囊结石可能会影响女性患者怀孕。因为胆囊结石属于潜伏炸弹，因为在怀孕期间一旦发作，可能会造成孕妇急性急性胆囊炎、胆管炎发作，可能对孕妇的安全和胎儿安全引起影响。备孕早期可能会因为胆囊急性发作引起急性化脓性胆囊炎、胆管炎，严重者可以引起休克，对怀孕成功率造成一定影响。但并不直接相关。最担心主要是在怀孕期间引起的胆囊炎急性发作，因为这时进行手术处理较为困难。如果进行手术处理，麻醉、手术操作都会影响孕妇和胎儿的全身状况。 如果不操作放任发展，有可能会进一步影响胎儿和孕妇发展。所以应该进行精准评估，对炎症状态，孕妇和胎儿状态进行全身评估以后决定是否进行治疗。所以对于胆囊结石不容小觑，应该定期进行随访复查。建议在怀孕准备前，胆囊结石已经较大或有可能急性发作或已经反复发生以后刚好，建议先处理完胆囊结石以后再去积极备孕，这样安全性更高，没有后顾之忧。如果带着胆囊结石备孕，一旦备孕过程中胆囊结石发作，处理较为困难。

胆道蛔虫病是胆道寄生虫导致在胆道骤积，多半是因为肠道蛔虫病通过胆道钻到胆囊引起。书本描述以及在临床描述胆道蛔虫症，典型疼痛特点是钻顶样疼痛，虫卵在体内蠕动引起神经反射性刺激性疼痛，同时虫卵会释放出化学物质，引起胆汁周围化学性炎症造成疼痛。所以这种疼痛一般很难忍受，疼痛较为剧烈，这种疼痛可以通过药物对症性解痉以及抗生素消炎逐步缓解。 但是一旦虫卵再次蠕动时，呈间歇性发作。有时随虫卵蠕动这种程度发生造成疼痛剧烈程度而呈间歇性变化，严重甚至会出现引起继发性胆道出血，引起患者出现失血性休克以及全身血压循环下降，这种情况都有可能。所以胆道蛔虫症首先从疼痛性质鉴别，更重要是尽早做出诊断，例如通过B超、CT、核磁等影像学手段以及流行病病史调查，明确诊断以后对于胆道蛔虫症应该积极选取手术进行治疗，彻底解除疼痛。

胆道梗阻是因为胆道向肠道流动过程中引起胆汁淤积导致的一种急性病变，造成胆道梗阻原因很多，最常见包括胆管结石、胆道狭窄、胆道恶性肿瘤。所以对于胆道梗阻首先临床要判断梗阻原因以及梗阻部位，例如肝门部梗阻是在肝外胆管梗阻还是在胆管远端梗阻。要积极寻找病因和针对梗阻部位采取有效，精准解除梗阻的手术治疗方法。可以通过穿刺引流先解除胆道梗阻，可以置鼻胆管引流解除胆道梗阻。如果放任胆道梗阻进一步加重，直接影响肝脏。 因为肝脏分泌胆汁正常应该排入到肠道，如果出现胆道梗阻，胆管内压力增高，胆汁会反流入血引起对肝细胞进行持续破坏，造成肝功能异常，转氨酶升高。如果持续这种梗阻因素不解决，可能会继发胆管脓肿，肝内感染灶胆管炎的发生，最终可能还会引起急性肝功能衰竭发生。因此，胆道梗阻处理应该积极，通过B超、CT、核磁等影像学手段评估胆道梗阻的性质和胆道梗阻范围，尽早解除胆道梗阻。可以通过手术和相关其它治疗方法彻底解除胆道梗阻。

脾破裂手术常见手术方式是将破裂脾脏切除，并发症主要围绕脾脏相关功能展开。早期并发症因为脾破裂患者经历大量失血，所以重新结扎血管存在再次破裂出血可能性，再次出血是手术并发症。脾脏是体内最大免疫器官，所以可以起到清除衰老红细胞，清除衰老血小板以及活化T细胞，B细胞等相关淋巴细胞可能。一旦失去脾脏这道屏障，术后患者可能会出现急剧血小板增高，血小板一旦升高到一定水平，会造成体内血管内血栓形成。所以很多脾切除术后，患者可能会继发门静脉系统血栓或外周静脉血栓，造成血栓脱落以后引起更加严重的并发症如心梗、肺栓塞、脑梗相关并发症。 脾脏是TB淋巴细胞活化场所，如果缺少器官场所，体内病毒、细菌外来入侵时，机体免疫屏障会受损，病毒和细菌更容易攻击免疫系统造成不可控制的恶性感染，这也是脾切除术以后最常出现的严重并发症。脾切除术以后应该积极做好防护、预防感染，同时监测血小板数量。如果血小板数量升高到一定数值，应该进行积极抗凝治疗预防并发症发生。