李帮清

讲解医师：李帮清  （主任医师）
就职单位：北京大学人民医院心血管内科
心绞痛治疗包括两种方式，一种是药物治疗；另外一种是非药物治疗。药物治疗包括多种药物，具体如下：\n一、硝酸酯类药物，如常用的消心痛、单硝酸异山梨酯、硝酸甘油等都是硝酸酯类药物，主要通过扩张冠状动脉，提高冠状动脉血流改善心绞痛。\n二、β受体阻滞剂，β受体阻滞剂通过减慢心跳，抑制心肌收缩，使心脏耗氧量下降，这样可以改善心绞痛。\n三、钙拮抗剂，比如病人考虑有冠脉痉挛，可以用钙拮抗剂如硝苯地平、地尔硫卓等药物进行心绞痛的治疗。\n四、另外同时还要用抗凝、抗血小板治疗和他汀类药物治疗，抗血小板治疗常用的是阿司匹林、氯吡格雷，抗凝治疗常用的的是低分子肝素，他汀类药物主要是稳定斑块，其他的改善代谢的药物，比如曲美他嗪，以上这些药物都是治疗心绞疼的药物，可以联用。\n非药物治疗方式包括两种，具体如下：\n一、支架治疗，冠状动脉狭窄是心绞痛发生的基础，通过介入的方式把支架放在狭窄的部位，给它撑开，血流就可以充分通过狭窄段。\n二、很严重的冠状动脉狭窄，有时候支架手术难以成功，这时候就要考虑另外一种治疗方式，叫冠状动脉搭桥手术。冠状动脉搭桥手术是一种外科的治疗方式，可以通过一个旁路，把桥血管搭在冠状动脉狭窄的远端，这样也能够充分的改善血液供应，改善心绞痛。\n以上这两种治疗方式如果处理得好，都可以改善心绞痛，如果心绞痛急性发作的时候，可以口含硝酸甘油。

彩超检查不可以确诊冠心病，仅是冠心病检查的辅助方法。冠心病指冠状动脉血管堵塞，如左前降支、左回旋支、右冠动脉发生50%以上的狭窄。冠心病确诊方法是冠状动脉造影，准确的是住院做选择性冠状动脉造影，通过外周动脉，如桡动脉，置入一个穿刺针，将导管放到血管里面一直到心脏，在冠状动脉开口位置注射造影剂，观察心脏血管是否堵，此方法被认为是冠心病诊断金标准。心脏彩超主要是看心脏结构和功能，如冠心病引起心脏扩大，引起心脏收缩功能或舒张功能下降，此时彩超可以发现症状。因为心脏血管比较细，在2-3mm，所以心脏彩超无法发现冠状动脉阻塞。因此冠心病患者主要进行心脏血管造影检查，彩超只是辅助手段。

感染性心内膜炎指的是心脏瓣膜，或者安装的导线、起搏器导线等被细菌感染，引起心脏内膜炎症，即心内膜炎。心内膜炎的诊断标准如下： 1、发烧：病人反复发烧，经过药物治疗，有时不容易痊愈。这种发烧时间较长，通常2周以上，可达39℃； 2、血培养：将病人的血液抽出，送到化验室进行培养，检查有何种致病菌。如果连续2次血培养都是阳性，而且均培养出同一种致病菌，即为可靠标准；或者培养多次中有3/4，即75%都是阳性； 3、心脏瓣膜出现赘生物，或者新出现明显的关闭不全。赘生物指心脏瓣膜的瓣叶上出现的新生物质，通常为菌栓挂在瓣膜上。 若上述三条均存在，则可明确感染性心内膜炎的诊断。如果存在两点，再加以原发心脏病或感染性内膜炎、血栓栓塞并发症、贫血、肾损害等，也可作为诊断。

房室传导阻滞二度Ⅱ型是比较严重的情况，房室传导阻滞指电流从心房到心室传导时，经过房室结的电流传导慢。房室传导阻滞有三种情况，一度房室传导阻滞，表现为PR间期延长。二度房室传导阻滞分二度Ⅰ型房室传导阻滞和二度Ⅱ型房室传导阻滞，二度Ⅰ型房室传导阻滞指PR间期逐渐延长，以至于电流无法传下去，二度Ⅱ型房室传导阻滞指传导电流很少，无法传下去，三度房室传导阻滞是完全性房室传导阻滞。二度Ⅱ型房室传导阻滞是一种比较严重的情况，与三度房室传导阻滞在治疗上应该安装永久的人工心脏起搏器治疗，起搏器治疗相对安全且有效治疗手段。

血脂代谢紊乱指血液中的血脂成分出现异常，临床上常测的血脂成分包括总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇，脂蛋白a。上述物质在体内含量出现异常即为血脂代谢紊乱，具体数值如下： 1、胆固醇：正常人胆固醇＜5.2mmol/L，如果＞5.2mmol/L，就认为是高胆固醇血症，会导致代谢紊乱； 2、高密度脂蛋白胆固醇：正常人＞1.1mmol/L，如果＜1.1mmol/L，就认为偏低，即为代谢紊乱； 3、低密度脂蛋白胆固醇：年轻人应在3.5mmol/L以下，如果＞3.5mmol/L，就认为存在脂代谢紊乱；如果合并冠心病、糖尿病，低密度脂蛋白胆固醇应该在1.8mmol/L以下，如果超过1.8mmol/L，也认为代谢紊乱； 4、甘油三酯：甘油三酯如果＞1.7mmol/L，就认为其有甘油三酯代谢紊乱。

血脂代谢紊乱，轻者通常没有症状、不适，症状严重者，如严重高胆固醇血症患者，胆固醇含量在10mmol/L以上，有的患者就会出现皮肤，如眼角出现黄色素瘤。或者其它部位、关节长瘤，且手术切除后易再次生长，但本身并无不适。 如果胆固醇过高，患者可出现早发冠心病。即患者低密度脂蛋白胆固醇在6mmol/L以上，但如果是纯合子高胆固醇血症患者则需在10mmol/L以上。轻则10岁的小孩子患冠心病、血管堵塞、严重心绞痛；重则有冠心病、心绞痛表现。

心脏压塞分为急性心脏压塞和慢性心脏压塞，一般慢性心脏压塞体征较轻，有肝淤血、下肢水肿等心脏压塞表现。急性心脏压塞体征可能有以下几点： 1、心脏压塞以后血液回到心脏时会有阻力，表现为颈静脉怒张，脖子两侧血管会发现静脉即紫色血管特别充盈。血管中血液增多，而且张力增大，躺和坐着都有，称为颈静脉怒张； 2、急性血压偏低，心脏没有太多血射出，常见表现为心跳快、血压低、颈静脉怒张。 临床上心脏压塞治疗主要是去除病因，进行针对性治疗。

安装人工心脏起搏器是救命办法，也是基本办法，能保证安全，让心脏不至于跳过慢，运动的时候还可以提高，比如需要跳80次/分，起搏器可以工作80次/分。安装起搏器主要的不好是可能有合并症，比如感染，并发起搏器感染可能引起感染性内膜炎，但并发起搏器感染非常少见，大概1%。 安装心脏起搏器在临床上还是应用的非常广泛，心脏起搏器主要用于缓慢性心律失常。60次/分以下为心动过缓，部分病人心跳慢到40次/分以下，可能日常活动受到影响，日常生活供血不够，然后年轻小孩可能影响生长发育等，老年人会增加风险。

急性下壁心肌梗死的患者经过积极治疗，可以长期存活。急性下壁心肌梗死一般是因为血栓形成，导致右冠状动脉血管全堵，使左心室的下壁即膈面发生急性缺血，如果长久不治疗会引起心肌坏死。急性下壁心肌梗死主要有以下两种治疗方式：1、积极溶栓治疗：以后可以使血管再通，缺血的心肌会有血液供应；2、急诊：可进行支架手术治疗。这两种方式均可以明显改善急性心肌梗死的预后，成功治疗后此类患者可长期存活。急性下壁心肌梗死和前臂心肌梗死相比，危险性相对低，远期的存活率要好。

冠心病患者可以吃车厘子，虽然里面含糖分多一些，但对于冠心病患者属于正常食物，还有苹果、梨、西瓜、香蕉等，冠心病患者都可以作为正常水果吃。如果冠心病合并糖尿病，吃糖分较多的食物时要控制主食，如吃某种水果时，米饭或馒头的量要明显减少，进行热量兑换。如果吃的水果是2000cal，就少吃2000cal米饭或者馒头。冠心病患者主要饮食原则是低盐、低脂，盐要较低，每天6g以下。避免进食高脂肪、高胆固醇食物，如动物内脏、猪肉、牛肉、羊肉等。