朱锦辉

胰腺癌术后便血，常见情况如下： 1、首先需考虑消化道出血，与手术部位相关，包括胰肠吻合、胆管空肠吻合、胃空肠吻合，吻合口部位出血。因为手术后三个接口任何部分出血，均可出现术后便血； 2、除接口部位血管没有封闭出血外，也可能手术创伤大，或术后应用激素情况，出现应激性溃疡出血； 3、手术后先出现胰瘘、胆瘘再出现消化道出血，或消化道腐蚀血管，血液通过瘘口进入消化道引起便血。 因此，胰腺术后需要综合通过便血出现的时间、是否出现相应合并症，如全身性疾病、有无凝血功能障碍等，综合情况进行分析。手术后出血也与病因有关，比如消化道出血，可以通过制酸止血等治疗，如果出血情况比较严重，甚至需再次手术进行止血。

胰腺癌术后3个月呕吐原因如下： 1、胰腺癌术后早期复发，且进展迅速，引起消化道梗阻； 2、胰腺手术引起肠道粘连，粘连后或者肠内疝，整个消化道出现梗阻，患者出现呕吐； 3、术中离断神经，导致消化道功能无法完全恢复，也可能出现呕吐； 4、胰腺切除后胰液分泌量减少，导致整个消化道功能减弱； 5、手术后体力不足，活动减少，肛门排气、排便减少后也会造成呕吐。 因此，需要通过检查综合性分析，以确定呕吐的原因，再进行针对性治疗。总体而言3个月以上的呕吐功能性比器质性病变可能大，患者可采用针灸、康复性治疗得到缓解。

胰腺癌恶性程度高，术后复发情况较多见，可根据复发情况进行如下处理： 1、局部复发：如胰头切后局部复发，其他部位无复发，处理方法较多，如局部照光。复发部位可以通过SBRT、局部放疗或微波进行照射，再加联合系统性治疗，如化疗、靶向治疗、免疫治疗等； 2、肿瘤广泛性扩散：如胰腺癌常转移到肝脏、肺，失去局部治疗的意义。多数情况下需要进行系统治疗，包括化疗、靶向、免疫治疗等。 胰腺手术分为胰头部手术、胰中段手术、胰尾部手术。胰头部手术创伤大，邻近器官如胆囊、胆管、胃、十二指肠，需进行五个器官切除；胰腺中部手术仅切除一段胰腺，但切后需进行消化道重建；胰体尾手术类似。

胰腺呈长条形位于胰腺后方，胰腺癌病因相对较复杂，目前尚未完全明确，但相关危险因素具体如下： 1、年龄：随着人口老龄化发生，胰腺癌发病率、死亡率都呈现明显升高态势； 2、吸烟：与胰腺癌关系非常密切，在吸烟人群中，胰腺癌发生率明显高于非吸烟人群； 3、家族史：如果家属存在胰腺癌，则相应获得胰腺癌的机会增加。研究发现胰腺癌存在易感基因突变，推荐部分患者直系亲属进行早期筛查； 4、饮食习惯：高脂饮食，体重指数超标； 5、病理因素：糖尿病患者突然一段时间血糖控制不良，需要特别关注，可能需要排除胰腺癌。此外，长期慢性胰腺炎，也为胰腺癌发生的危险因素。

胆管癌的保守治疗，指手术切除治疗以外的治疗，主要用于不可切除的胆管癌，目前不能切除交界性的胆管癌，在转化治疗过程中的治疗。主要包括通畅胆汁引流，也可以是姑息性治疗，包括护肝治疗、抗肿瘤药物治疗，包括局部放疗、化疗，局部微波治疗等。通过治疗使胆管癌在一定范围内得到控制，延缓肿瘤进展，延长生存时间。 所以保守治疗分为局部保守治疗，如局部放疗、微波治疗或消融治疗，还包括全身性治疗，化疗、靶向治疗、免疫治疗。总体上胆囊癌靶向治疗与免疫治疗，属于探索阶段，部分临床试验表明靶向联合免疫的治疗，可能对胆囊癌治疗有较好的前景。

肝血管瘤吃药无法治愈，肝脏的血管瘤属于先天性疾病，是一种良性病变。多数患者不需要治疗，左肝5cm以下，右肝8cm以下，一般情况下不需要处理。肝血管瘤生长缓慢，且几乎无恶变可能。当然有特殊部位的肝脏血管瘤也需手术，比如在重要大血管周围、肝门部或第二肝门位置压迫到重要血管，也会引起相应问题，也需手术。 总之，肝血管瘤吃药无法治愈，且不需要吃药，进行定期随访即可。对于肝脏血管瘤大到一定程度，可以采用手术方法，比如目前通常采用腹腔镜微创方法，也可采用介入疗法。对于特殊部位手术有困难的患者，可以采用射频消融等治疗方法。

肝脏长瘤是否严重，需结合具体肿瘤的性质。如果为良性病变，比如血管瘤、囊肿、肝脏腺瘤，如果在5cm以下，大多数情况下随访即可。如果肝脏长恶性肿瘤，比如肝癌或转移性肿瘤，则需要认真对待。原发性肝癌是恶性程度高的消化道肿瘤，5年生存率不到30%，一旦确诊需要尽早做根治手术。 如果肝脏出现转移性肿瘤，需要推断原发肿瘤的部位。如果是转移性肿瘤，说明原发性肿瘤属于相对晚期情况，也要根据具体情况采用综合性治疗。所以发现肝脏肿瘤后，需要明确到底何种性质肿瘤。如果是良性肿瘤，只要进行随访，不会影响患者生存期。但如果是恶性肿瘤，即需进行及早治疗。

肝腺瘤微创手术存在疼痛，所有手术都有疼痛，微创并不代表没有创伤。但肝脏腺瘤本身是一种良性病变，有恶性侵袭生长特征，发现肝腺瘤建议及早进行手术。肝腺瘤手术根据部位、医务人员技术水平，可以采用开放性手术、微创手术，微创手术一般在腹壁上做肝脏手术，打5-6个孔进行切除，切除后疼痛主要指切口疼痛，以及手术部位疼痛。 手术部位疼痛比较轻，是内脏性疼痛，手术部位疼痛因为伤口较小，比开放性手术疼痛程度减轻。且可在术中、术后采用相应止痛办法，比如手术中局部注射麻醉药物，术后给予口服以及静脉复合镇痛，让患者术后疼痛减轻。

磁共振检查胆囊癌比较准确，总体准确率可以达到90%。目前筛查胆囊癌最简便、最常用方法是彩超，如果彩超发现胆囊占位，提示胆囊癌可以做以下检查： 1、超声检查，除超声外，在静脉内再注射相应显影剂，通过占位周边血管情况鉴别，敏感性高可以达到90%以上； 2、除了超声造影外，还可以增强CT扫描，增强CT扫描总体上与磁共振增强扫描诊断率相似，可能磁共振检出率更高。磁共振比CT更优势，对于肝内转移情况下，磁共振诊断更准确。但所有检查都无法达到100%诊断，最后需要病理检查，即金标准进行确认。

胆囊癌中分化与分期是两个不同的概念，中分化指胆囊癌分化程度。癌肿细胞的分化程度，分为未分化、低分化、中分化、高分化，分化程度越高肿瘤相对来讲恶性程度越低。所以未分化肿瘤恶性程度较高，早期会出现转移。虽然两者概念不同，但分化程度高低与肿瘤恶性程度相关，也会影响到胆囊癌分期。 胆囊癌分期通常采用肿瘤TNM分期，主要根据肿瘤侵犯胆囊壁程度，局部侵犯、淋巴结转移情况，以及远处转移情况进行分期。分化程度越高，肿瘤恶性程度越低，相应可能分期低，预后可能相对好，与分期有一定联系，但并非绝对关系。