曲荣波

缺血性脑卒中溶栓的最佳时机为4.5小时以内，而且应越早越好。因在血流切断后，每延迟供血1分钟，大脑会牺牲190万脑细胞，故应争分夺秒。 而溶栓时间越早，患者越不易产生出血，溶栓时间越靠后，就可能易造成溶栓术后出血。所以在发现脑梗死后，患者需第一时间到医院就诊，通过绿色通道检查后，在第一时间使用溶栓药进行溶栓治疗，效率高，风险小。

干细胞治疗脑卒中目前还没有应用到临床阶段，尚在临床前研究阶段。因干细胞的治疗覆盖各个领域，从脑梗死造成脑细胞的不可恢复方面进行观察，干细胞的治疗在未来有广阔的前景。但是目前还存在着许多问题，如伦理方面的问题、排异方面的问题，干细胞移植后还存在肿瘤方面的担心。 对于这几个方面，目前还没有攻克，所以只是停留在临床前阶段。但从干细胞和机理方面，未来对于治疗脑梗死造成不可挽回的残疾方面存在广阔的前景。

颈动脉斑块是否会引起头晕，需据具体情况判断，如颈动脉斑块是否造成患者供血不足，是否已造成局部管腔重度狭窄、血流减慢，造成大脑缺血、缺氧等情况。若出现上述症状，患者可能产生持续性头晕。 若斑块不稳定，可能会脱落，随血流阻塞大脑穿支动脉，造成患者缺血、缺氧，也可出现头晕表现。对于颈动脉斑块造成的头晕，患者需到医院进行检查，观察局部斑块大小、血流情况、斑块性质及颅内血管情况，其检查方法包括颈动脉彩超、TCD检查、颈部CTA检查。

颈动脉内膜剥脱术的麻醉方式目前只能采取全麻手术。因颈动脉在颈部，即胸锁乳突肌的深侧、内侧，在气管的周围，且手术时需局部消毒，铺无菌手术单。而在这个过程中会影响患者呼吸和气道的管理，故只能进行气管插管及全麻手术，既不污染输液，也不会影响患者呼吸。 颈动脉周围血管非常丰富，神经密布，除颈内动脉外，还有颈外动脉、颈静脉，还有许多分支，包括甲状腺上动脉、咽升动脉，旁边还存在较大的气管；此处神经包括迷走神经、舌下神经、喉上神经、喉返神经等。 总之，患者术野较深，血管较多，神经也分布在血管周围。而对于气道管理方面，因患者需进行气管插管，需长时间保持一个姿势，术中头部需偏向一侧。从预防感染的角度，局部需保持无菌术野，故目前只能采取全麻手术。

如果颈动脉斑块患者为37岁，需检查是否存在高危因素，基础疾病，即糖尿病、高血压、高血脂等。且目前痛风的发病率越来越高，亦需检查是否存在痛风。此外颈动脉斑块可能与不良嗜好或不良习惯相关，如抽烟、喝酒、熬夜等。 37岁出现颈动脉斑块的情况较少见，颈动脉斑块与动脉硬化有关，动脉硬化又与基础疾病相关，基础疾病即糖尿病、高血压、高脂血症、痛风等。这些疾病越来越年轻化，多数与饮食相关。因现在饮食较好，人们易出现所谓富贵病。

颈动脉内膜剥脱术的优点为可完整切除全部斑块，支架为将斑块压在血管壁上，对于血管通路不佳，无法胜任支架植入的患者，颈动脉剥脱手术可完成这项工作。但其缺点为形成手术疤痕，即可在颈部留下疤痕。且进行手术时，患者颈部存在较多神经，如舌下神经、迷走神经、喉上神经，可能造成患者不可挽回的神经损伤。因颈动脉内膜剥脱术为开放性手术，也可能损伤穿刺血管，造成不可控制的大出血情况。 颈动脉内膜剥脱术为治疗颈动脉斑块的有效手术方法，除颈动脉内膜剥脱外，还有颈动脉支架植入术，此两种手术方式为互补关系。需根据患者斑块的具体情况，即斑块的大小、长短、位置的高低和斑块的软硬程度来决定手术方法。

颈动脉内膜剥脱手术的围手术期注意事项包括术前和术后注意事项，术前主要包括必备药物的服用，如服用5天以上抗血小板药物，以防止术后血栓形成。而对于存在并发症的患者，术前需将并发症稳定在较安全水平，如血糖高的患者需将血糖值降到适合手术的数值内，且患者需尽量将血压控制在相应的范围内。 术后注意事项主要为预防感染，因术后需放置引流，应观察患者的引流情况。术后亦需观察患者血流、血压情况，因血压高可能易造成患者围手术期后出现高灌注出血情况，且局部切口需进行换药。

部分患者的颈动脉硬化斑块能治愈。如果颈动脉硬化斑块较小，且非常稳定，则患者无需治疗。如果颈动脉硬化斑块非常大，已造成管腔狭窄，依靠支架植入可能无法达到效果。此时患者需通过颈动脉内膜剥脱手术，将大而硬的斑块从颈动脉内膜剥除，畅通颈内动脉，恢复正常血流。 所以此为两种情况，小的硬化斑块依靠服药无法治愈。如果为大的硬化斑块，患者存在手术指征，可进行颈动脉内膜剥脱手术。在内膜彻底剥脱后可彻底治愈斑块，但若不进行手术则无法治愈。

手术并发症主要与斑块性质、选用支架型号、手术放置支架的位置有关，进行颈动脉狭窄介入治疗的后遗症如下： 1、进行颈动脉支架植入后可出现再狭窄，若斑块非常硬，管腔狭窄非常厉害，使支架打开不彻底，可能导致术后形成支架内的再狭窄情况； 2、颈动脉支架植入术后支架移位，如果选用的支架和血管粗细不般配，随血流的波动，支架可冲向远端或支架向进行端移位； 3、颈动脉支架植入术或球囊扩张术后，颈动脉感受器受压可造成持续性心率减慢、血压下降；如果斑块较硬，勉强放上支架可能直接压迫颈动脉感受器，使患者出现血压下降、心率减慢。

颈动脉重度狭窄的治疗方法分为颈动脉支架植入治疗和颈动脉内膜剥脱手术治疗。这两种治疗均为必要治疗，但具体选择何种方式需根据斑块的性质和位置来决定。如果患者斑块的位置较高，离下颌较近，可能其剥脱较困难。因位置较高，手术风险也会随之增高，因此可能需选择支架植入。如果颈动脉斑块非常硬，为钙化斑块，在支架打开较困难的情况，其支架植入会受限。若斑块较硬，支架打开时可能会压迫颈动脉窦，造成患者血压、心率下降的情况，则不适合进行支架植入，而应进行颈动脉内膜剥脱手术。 总而言之，此两种手术为互补手术，颈动脉内膜剥脱可全部切除整个斑块，颈动脉支架植入为将斑块压在血管壁上。故如果患者要清除干净，以剥脱为主。目前国内手术方法的选择大致为1:1，但在美国，剥脱手术的数量要高于颈动脉支架植入的数量。