曲军杰

一般多指畸形术后对手掌的功能没有影响。多指畸形特别是食指、中指、环指和小指畸形多存在于手指本身，所以不论做多指切除，还是做截骨内固定、肌腱止点重建，对手掌本身功能没有影响。 但对于部分拇指多指，或者并指畸形的患儿，有时需手术切除范围较大，可能会牵涉到第一掌骨进行矫形，或者截骨内固定情况。对于这一部分患儿，因为需要进行掌骨固定，短时间内可能会影响手指活动或手掌对掌，但远期对手掌的功能没有影响。 所以，多指畸形术后一般对手掌的功能没有影响，不论家长还是病人都可以放心。有时多指合并并指的病人，如果在并指进行分指时，因并指皮肤少，分指过程中可能需要进行取皮植皮，取皮一般从小孩腹股沟取，因为腹股沟取皮对远期瘢痕比较隐蔽，不影响病人外观。植皮后需要固定一段时间，一般单纯游离植皮打包10天左右能成活。如果植皮成活不理想，或有瘢痕形成，极个别情况下可能会影响手指功能。

多指畸形手术后的恢复时间因人而异，不同的病人畸形矫正手术方式不同，恢复时间也不同。简单的漂浮指，或只是简单进行多指切除，没有其它手术，术后12天左右拆线，病人可进行康复训练，手指可以活动。但对于严重的病人，如多指切除后进行局部的截骨内固定，进行肌腱止点重建。还有病人存在并指情况，多指切除后进行局部植皮，恢复时间相对较长。一般如果牵涉到肌腱止点重建、截骨内固定，需术后辅助石膏固定3-4周，在3-4周内不可进行功能锻炼，而3周或4周后拆石膏，这时可早期进行康复训练。 小儿因无法配合治疗，所以一般小孩如果不疼，自己会进行主动活动，尽管不是有意的进行康复训练，但从客观角度，也属于无意识的进行康复训练。所以需要根据患儿病情进一步确定。

小儿先天多指畸形，因为小儿不能配合，手术多采取全麻，即静息复合麻醉。从麻醉角度分析，孩子越大手术风险越低，尽量要求1岁后做手术。但从另外角度，孩子多手指，一方面对家庭是负担，随着孩子年龄增长易造成孩子自卑心理。 从此角度手术进行越早越好，总之手术时机是1岁后3岁前，或入托以前，基本在孩子对病或者对创伤有明显的记忆之前做完手术，这样对孩子将来的成长发育不会有不好的记忆。在临床中一般选择的时间是1-3岁时间，一般1岁半左右进行手术比较合适。

多指畸形手术成功率较高，一般多指畸形分为以下类型： 1、多出的手指与正常手指之间仅有皮肤或软组织联系，称为漂浮指； 2、多指也有骨头和肌腱，与正常的手指难以分别，但不能活动，这种情况最多； 3、多出的手指中有正常骨头和自主肌腱，且能主动进行屈伸活动。 多指矫形手术在我国进行的时间较长，特别是近年多指畸形，其它各种畸形的手术病人逐渐增多，手术比例较大。手术已经成为常规手术，不管是单纯漂浮指切除，还是多指、并指切除，有时甚至进行截骨、内固定、肌腱的修复，但总体手术成功率非常高。总体而言，小孩修复能力强，通常后期效果都非常理想。

断指再植有适应症和禁忌症，不是所有手指断都需要接。一般要从各个方面分析，如受伤原因、病人年龄、受伤手指的指别、受伤手指损伤情况等。一般适应症包括青壮年病人，因病人还需要从事劳动，对后期的功能需求较大，所以可以再植。小孩也应该给予再植，因对远期发育、功能要求都比较高，特别是小孩如果缺手指，对心理有一定影响，所以也应再植。拇指的离断应尽量再植，因拇指对手的功能非常重要，如拇指缺失，手的功能会有很大影响。 手指再植的禁忌症有以下几方面： 1、年老体弱的病人，因再植手术需要卧床2-3个小时，甚至3-4个小时，保持同一姿势，如果年老体弱不能维持姿势则无法手术； 2、有出血倾向的病人，如血友病的病人，切口会一直渗血，这种情况不适合再植； 3、损伤较严重的病人，这种情况骨头、肌腱都损毁非常严重，也没有可缝合的血管，所以无法再植； 4、精神病的病人，或病人主动切断，即自残病人也没法再植。

一般进行断指再植术后，需注意以下几点： 1、病人需静息卧床休养，一般要求卧床7-10天，大小便都在床上。因为断指再植吻合的血管非常纤细，有时体位变动会诱发血管痉挛，导致血栓的形成，影响手术效果，导致手术失败； 2、对温度的要求，冬天天气冷，会冻得手脚发白，说明血管有收缩过程，而在夏天时温度高，脸色通红或手指颜色发红，这是血管充盈扩张的表现。进行断指再植血管吻合术后，希望血管一直处于扩张状态，这样血液流通比较通畅，一般不会发生血栓的形成。如果温度太低会造成血管痉挛，诱发动脉危象或静脉危象，所以对温度要求较高。如果冬天要求室温在25℃以上，有时为保证局部温度，手外科有专门烤灯进行照射，这样能够改善局部温度； 3、禁止吸烟，烟雾中的尼古丁对小血管的痉挛作用强，且这种作用不可逆。一般单纯受凉后或疼痛刺激导致痉挛，通过局部治疗或用药可改善，但尼古丁很难改善，所以要坚决禁烟。

手指再植的恢复与很多方面有关。包括损伤程度，一般单纯剪切伤或切割伤，如被菜刀剁掉，被斧子剁掉，这种断指损伤相对最轻，处理相对较简单。而其他的严重病人，如在工作中碰到被绞链绞掉或冲床冲掉，这样的病人，因软组织损伤较重，或局部肌腱有缺损的情况，即便能够勉强修复，但恢复时间也较长，远期功能恢复不理想。从手指离断平面来讲，手指有近节、中节、远节，不同节段离断，远期恢复度功能不同。末节离断伤，因不牵涉关节和肌腱修复，尽管再植难度最大，但远期功能恢复最理想，几乎可不遗留功能障碍。 但对于中节和近节的再植，因被称为屈肌腱的“无人区”，通常会造成术后肌腱粘连情况。这种病人必须通过艰苦的训练松解肌腱粘连，远期才能得到良好的功能康复。该过程非常繁琐且痛苦，如果病人不能配合医生，没有坚强意志，远期也不能得到良好的功能。

手肘无缘无故疼多由劳损性病变导致，称为网球肘，最常见网球运动员因挥球拍动作对伸肌腱止点的牵拉，造成肘关节疼痛。家庭妇女长时间家务劳动，如揉面、洗衣服会造成疼痛，究其原因是肌腱的止点疲劳性损害，导致肌腱炎。 从治疗角度而言，因肌腱炎的产生多由劳损引起，所以常见的治疗为休息，尽量减少活动，如日常家务劳动，注意休息，再局部热敷理疗，通过温水泡浴，或局部用艾灸、用暖水袋，可改善局部血液循环，也能促进炎症消退。 通过口服非甾体类药物也能减缓炎症情况。若病人反复治疗得不到好转，可进行封闭治疗。对这种网球肘，激素类和局麻药配合的局部封闭治疗，效果非常理想。个别病人则需要进行石膏制动，制动为最好的休息办法。

肘管综合征的手术成功率较高，特别是随着显微技术的发展，很多手术在显微镜进行，精细的操作能减轻对神经的损伤，对于后期恢复有莫大好处。对于病人，手术时机的把握也很重要，一般手术做得越早，术后恢复越快。 对于轻症病人，尤其仅有皮肤感觉的异常而没有肌力变化，没有肌肉萎缩情况的病人，往往前已天做完手术，第二天病人能有明显的感觉。做完手术后手麻减轻，感觉轻快，且感觉手抓东西有劲，是较典型的恢复表现。老年人本身恢复能力较差，或病人病史较长，部分病人因各种条件限制，就诊时已经出现严重肌肉萎缩，这样的病人恢复相对较慢，因神经受到长时间压迫后已经发生变性，这样的情况恢复较慢。 一般病人通过局部药物治疗，局部热敷理疗，适当加强功能锻炼，从远期即便没有明显肌肉萎缩恢复，功能和感觉也能得到很大改善。总之，手术做得越早，恢复效果越好。

肘管综合征治疗包括保守治疗和手术治疗。肘管综合征病因包括很多方面，有可能是肘外翻或者长时间屈肘，或里边骨质增生、囊肿破坏，原因各不同。如果是长囊肿，囊肿持续的压迫不做切除，通过保守治疗无法恢复。在骨质增生的病人，随着年龄增长，骨质增生只会越来越重，对神经压迫、挤压、摩擦也会越来越重，通过单纯保守治疗也很难恢复。 而其他病人，局部短时间的剧烈活动，还有的病人是长时间某个固定姿势，之后出现手部麻木的症状，是单一因素引起，通过控制姿势，避免极度的屈肘动作，口服甲钴胺营养神经药物，局部做热敷，晚上给病人做小支具固定，短时间内都可以得到很好的恢复。