方浴娟

胎位不正有两种睡姿可以选择，具体如下： 1、膝胸卧位：是矫正孕妇胎儿体位的一种方法。在做操之前，孕妇需要解去小便，使膀胱排空。松解裤带，跪在床上，呈俯卧位姿势，两手要紧贴床面，双腿要分开与肩同宽，胸部与肩部尽量向床面贴近，脸部朝向身体一侧，双腿弯曲，使大腿与床面垂直。每天2次，每次约15分钟，连续1周，可以使胎臀退出盆腔，有助于借助胎儿重心改变，使胎头下降，胎臀向上，达到矫正胎位目的。此外，也适用于产后子宫复旧、矫正子宫后倾；肛门、直肠、乙状结肠等检查和治疗；法洛氏四联症患者缺氧时均可采用膝胸卧位； 2、桥式卧位：即臀桥式，在产检过程中由医生给予指导。

胎位不正包括头位胎位不正以及胎产式。胎产式是指胎儿纵轴与母体纵轴关系不正；胎位不正与女性骨盆有关，女性骨盆根据形状可以分为女性骨盆，骨盆入口呈椭圆形；扁平型骨盆，骨盆入口呈扁椭圆形；类人猿型骨盆，骨盆入口呈长椭圆形；男性骨盆，骨盆入口呈三角形。胎位异常是造成难产的主要原因，包括头先露、持续性枕横位、枕后位、胎头高直位、前不均倾位以及面先露、臀先露、肩先露。肩先露是胎产式胎位异常。导致胎位异常的骨盆异常一般见于男性骨盆以及类人猿型骨盆，这两种骨盆常常伴有中骨盆狭窄，导致持续性枕横位或枕后位，扁平骨盆以及均小骨盆容易导致持续性枕横位。 孕妇合并有子宫颈肌瘤、前置胎盘、子宫收缩乏力、子宫畸形单角子宫或纵隔子宫、脐带过短、胎儿过大或者过小、胎儿发育异常，胎儿活动空间过大或过小、子宫粘连等情况，就容易出现胎位不正。

通俗来讲，胎盘就是一个圆点，如果圆点正好在宫颈中央就不容易长上去，如果在边缘就容易长上去。胎盘覆盖宫腔面积在妊娠中期约为宫腔1/2，妊娠晚期约1/3或1/4，子宫下段的形成增加了子宫颈内口与胎盘边缘之间的距离，原来附着于子宫下段的胎盘可随宫体上移而改变为正常位置胎盘。目前临床以处理前最后一次检查结果来确定分类，中央性前置胎盘也叫完全性前置胎盘，是胎盘组织完全覆盖宫颈内口，能否上移与中央性前置胎盘位置有关。 一般胎盘组织直径是约10cm圆盘，足月份胎盘多为椭圆形或圆形，直径10-20cm。圆盘中央覆盖宫颈内口，最终无法成为正常位置胎盘；如果圆盘边缘整个覆盖宫颈内口，随着孕周增大，成为正常位置胎盘可能性较大；如果圆盘中点与边缘之间，以后正常位胎盘可能性也在两者之间。

羊水偏少，39周已经足月，可以生产。羊水过少首先考虑胎盘功能下降，需要终止妊娠，在阴道试产之前，先要使用缩宫素诱发宫缩，行胎心监护检查评估胎盘功能。如果胎盘功能没有减退，可以催生。如果缩宫素引发宫缩引起胎心监护变化，即OCT阳性，要立即剖宫产；如果是阴性，可以阴道试产。 在阴道试产之前先根据宫颈评分处理，如果宫颈评分＜4分，可以选择欣普贝生留置阴道软化宫颈；如果宫颈评分在4-5分之间，可以放一次性子宫颈扩张球囊软化宫颈；如果宫颈评分＞6分，可以直接挂缩宫素进行引产。第一次如果选择剖腹产，则第二次没有阴道分娩机会，所以羊水偏少建议阴道试产。

羊水过少按照B超诊断。妊娠晚期羊水量少于300mL，称为羊水过少，B超提示羊水最大暗区＜2cm，或羊水指数＜4cm，诊断为羊水过少。其中羊水最大暗区＜1cm，称为羊水严重过少。 羊水过少危害包括妊娠早期胎膜与胎体粘连，可导致胎儿结构异常，甚至肢体短缺；妊娠中晚期，子宫外压力直接作用于胎儿，可引起胎儿骨骼畸形、斜颈、屈背、手足畸形。 羊水过少常伴有胎儿宫内生长受限，甚至胎死宫内。对于母体来说，因为羊水过少时无法发动分娩，剖宫产手术分娩率以及产前分娩率、引产率均相应增加。

巨大胎儿是指任何孕周胎儿体重超过4kg，因为巨大胎儿对母体影响头盆不称发生率上升，增加剖宫产率。经阴道分娩主要危险是肩难产，发生率与胎儿体重成正比。肩难产处理不好产妇可能发生严重阴道壁损伤、会阴损伤，甚至子宫破裂。子宫过度扩张容易发生子宫收缩乏力、出血、产程延长，导致产后出血。长时间的胎先露压迫产道，产妇容易形成尿瘘或者粪瘘。巨大胎儿时产妇因为分娩屏气会导致阴道前后壁膨出、脱垂，容易出现漏尿情况。 此外，对患儿自身也有较多不利影响，如可能会引起新生儿颅内出血、锁骨骨折、臂丛神经损伤等，严重甚至可能死亡。尤其在肩难产时锁骨骨折、臂丛神经损伤，影响可能为终身性。

孕妇出现宫缩要根据阴道流血量、孕周、产次、胎位、是否休克、宫口开大情况、胎儿是否成活以及前置胎盘类型等进行综合判断，前置胎盘出现宫缩处理如下： 1、孕周＜36周、胎儿成活、一般情况良好、出血少者、不需要紧急分娩、还没有完全进入产程者，在保障母儿安全前提下，可以使用硫酸镁或利托君抑制宫缩，尽量延长孕周； 2、阴道流血比较多或者孕周在36周以上、伴有胎儿宫内窘迫等，也可以立即剖腹产； 3、不管孕周大小，孕妇出血达到休克时，应立即手术终止妊娠。 前置胎盘典型症状就是妊娠晚期或流产后发生无诱因、无痛性反复阴道流血。妊娠晚期以后，子宫峡部拉长形成子宫下段，牵拉宫颈内口，宫颈管逐渐缩短。临产以后规律宫缩导致宫颈管消失成为软产道的一部分，宫颈口扩张时附着于子宫下段，子宫颈内口的胎盘前置部分伸展能力差，附着处发生错位分离，血窦破裂出血。所以在有宫缩以后，前置胎盘孕妇往往容易出血。

胎儿偏大可能的原因如下： 1、随着生活条件变好，怀孕以后，进食种类和数量最多，营养过剩； 2、肥胖孕妇； 3、妊娠合并糖尿病，尤其是2型糖尿病病人，分娩巨大儿可能性大； 4、过期妊娠，胎盘功能好的时候宝宝长时间生长，容易出现巨大胎儿； 5、经产妇，第二胎比第一胎体重要大； 6、父母身材高大，容易分娩巨大胎儿； 7、高龄孕妇； 8、巨大儿分娩史； 9、种族因素、民族因素。

在孕妇脱水、血容量不足时需增加羊水，可进行补液治疗以达到效果，甚至单纯喝水也有效。羊水指数在7.5cm，如喝一段时间水以后，再复查B超，很多孕妇羊水指数都能达到正常范围。 羊水少的原因包括母体因素，如孕妇脱水，血容量不足，尤其是夏天不喝水，血浆渗透压升高，使得胎儿血液渗透压相应升高；胎儿尿液生成减少，就会导致羊水少；妊娠期高血压疾病和免疫系统疾病，如系统性红斑狼疮、干燥综合征、抗磷脂综合征，导致胎盘血管功能不好；血液流动少，也导致羊水少；胎儿结构异常，如胎儿泌尿系统结构异常，一般给予引产处理；胎盘功能减退，过期妊娠，胎盘退行性变；羊膜病变、炎症、宫内感染。