徐琦

胃癌化疗后的反应主要分为血液学毒性和非血液学毒性，血液学毒性是指骨髓抑制或肝肾功能损伤，通常可以通过实验室的检查指标发现异常。骨髓抑制包括白细胞减少、血小板减少、贫血等。非血液学毒性反应通常包括消化道反应、过敏反应、皮肤反应、神经毒性以及心脏毒性、脱发等。 不同化疗药物引起的不良反应不同，胃癌的化疗药物主要有铂类、紫杉类、氟尿嘧啶类和伊立替康等。顺铂会引起恶心、呕吐等消化道反应可能会相对明显，目前临床有很多预防性的止吐药物，通过预防性处理，可以将不良反应降到最低水平。奥沙利铂和紫杉类药物可能会引起皮肤过敏反应，紫杉类药物和伊立替康可引起脱发。另外，伊立替康还会引起迟发性腹泻和急性胆碱能综合征，需使用止泻药物。氟尿嘧啶类药物主要的不良反应是心脏毒性，口服氟尿嘧啶可引起手足综合征。不良反应的发生具有不同的机理，需使用不同的药物和物理方法进行处理。

化疗后的患者通常需要注意的事项如下： 1、饮食营养：观察化疗后有无胃肠道反应，若胃肠道反应比较严重，可能会出现频繁的恶心、呕吐、食欲减退，患者营养缺乏，需给予及时的药物止吐处理，部分患者可能会出现腹泻，需止泻处理。若症状较为明显，有些患者可能会脱水，需进行静脉支持治疗； 2、检查血常规：每周进行血常规检查，白细胞下降较为明显的患者，每周要进行两次血常规检查。骨髓抑制严重的患者，白细胞低需注射升白细胞的针，血小板低需注射升血小板的针，贫血要注射升红细胞的针。Ⅳ度骨髓抑制的患者，Ⅳ度白细胞下降时，需使用抗生素进行预防性处理。部分贫血严重或血小板较低的患者，需要输血治疗； 3、监测肝肾功能：每周进行肝肾功能的化验，若出现肝功能异常，需进行护肝治疗； 4、疾病监测：既往有心血管疾病或糖尿病等基础疾病的患者，需进行心血管疾病方面的监测，如血糖监测、血压监测及心电图监测。

化疗后发烧的原因如下： 1、感染性发热：通常是由于患者接受化疗以后，白细胞抵抗力下降，且肿瘤患者本身存在营养不良，年龄偏大、抵抗力较弱，因此降低患者对外界病毒和细菌抵抗的能力而引起感染。可通过检查血常规、C-反应蛋白和前降钙素等炎症指标，鉴别是否存在感染； 2、药物热：部分化疗药物会导致发热反应，包括免疫治疗药物使用后可能会引起发热的症状，不同药物引起的发热症状不同； 3、肿瘤热：在排除感染性发热及药物热后，若患者发热一直不退，需考虑肿瘤热，即疾病相关的发热，通常见于晚期肿瘤的患者，体温维持在低热的状态。

化疗反应较大可能是化疗药物给予剂量过高或患者本身耐受性较差所致，尤其是营养状态较差的患者，耐受性会比普通患者差。化疗是全身性给药的治疗方式，通过静脉给药或口服给药达到杀伤大部分癌细胞的作用，但与此同时正常细胞也会受到一定的损伤。 化疗反应大通常是指恶心、呕吐、食欲减退等消化道反应，或乏力、体力下降等全身症状较为明显，可以在化疗前应用预防性的止吐药物，尽量降低患者发生恶心、呕吐的可能性，但不能完全避免。 若患者营养状态较差，消化道反应相对较重，建议先进行营养支持治疗，在营养状态得到改善的情况下再做化疗。在化疗的同时继续进行营养跟进，患者的耐受性会更好，反应也会有所下降。化疗方案和剂量需个体化制定，应根据患者实际的体能状态给予合适的药物剂量。

放化疗后白细胞下降是骨髓抑制的一种表现，也是化疗后较为常见的不良反应，白细胞低需及时进行升白处理。白细胞下降较为明显时，需要使用粒细胞集落刺激因子皮下注射，待白细胞总数升到正常或高于正常，则可停药。平常化疗以后，可让患者口服升白细胞的药物进行预防，同时加强营养支持治疗，密切监测血常规的变化，每周进行血常规检查。 若患者在前一次化疗后出现白细胞Ⅳ度的骨髓抑制，除使用升白细胞针外，还要进行预防性的抗感染治疗，让患者尽量少去人多、污染重的环境，尽量避免感染发生。在下次化疗时，尽量降低化疗剂量，做减量处理。若条件允许，可在下次化疗后进行预防性的升白细胞处理，可选择短效的升白针，但建议选用长效的升白针。患者还需每周复查血常规，甚至需每周复查两次血常规，密切监测血常规的变化，若有下降，及时进行处理。

胃癌手术后做热灌注化疗的情况较少见。热灌注化疗对于胃癌腹腔转移的患者而言，是一种比较好的治疗手段，是将化疗药物通过循环机器，持续、恒温地将化疗药物灌注到腹腔，进行循环灌注，而且时间恒定。通过化疗和热疗协同作用的机制，以及机械的冲洗原理，达到综合治疗的目的。对胃癌腹膜转移的患者，能够起到较好的控制作用。 腹膜转移或不伴有大量腹水的患者，进行热灌注化疗较多，而进展期胃癌术后的患者腹膜转移的概率后期较高，根治性术后5年生存率较低，术后患者可能出现腹膜转移，而导致疾病进展和死亡。所以对于进展期胃癌术后或分期偏晚、淋巴结转移较多的患者，可以考虑进行腹腔的化疗，但不一定进行热循环灌注。

胃癌患者出现脚浮肿常为营养不良所致。胃癌患者营养吸收状态较差，可出现消瘦、食欲减退、消化不良和低蛋白血症，低蛋白血症会引起双下肢，尤其是身体下垂部位浮肿。水肿通常是双下肢同时发生，可通过实验室检查进行诊断，同时补充蛋白，进行利尿等对症处理。 肿瘤晚期患者通常处于高凝状态，若活动较少，容易引起静脉血栓，尤其是下肢静脉血栓，可导致静脉回流障碍，也会出现双下肢浮肿。还有部分患者可能会出现盆腔淋巴结转移，引起淋巴回流障碍，也会导致双下肢浮肿。 以上情况水肿通常发生在单侧，与低蛋白血症导致双侧脚浮肿有一定的差异，患者出现水肿需尽早进行B超检查或化验生化指标进行诊断和鉴别诊断。

胃癌化疗后肿瘤病灶缩小，通常提示病灶得到有效控制，是判断治疗是否有效的一种直接方式，但不等同于患者得到治愈。生长在胃窦或胃体的肿瘤出现淋巴结转移，不一定直接手术，可能需要先进行新辅助化疗，使疾病降期后，再进行手术，可以达到更好的治愈目标。 若胃癌出现腹腔转移、腹膜转移的情况，只有单纯的转移因素，可以进行转化性治疗。若化疗后病灶缩小，达到可以手术的程度，则有治愈的可能性，可进行以治愈为目标的根治性手术切除。切除范围需根据病灶的位置而定，若病灶在近端胃，可以进行全胃切除，若病灶在远端胃，可以进行胃大部切除。 晚期胃癌通常存在广泛转移，化疗为姑息性治疗，是以缓解症状、延长生存为目的。若病灶缩小，则认为治疗有效，但无法治愈，需以长期药物治疗为主。

胃泌素17偏高不一定是胃癌。血清胃泌素17分泌主要是受胃窦G细胞和胃内Hp值影响。幽门螺杆菌感染可导致胃窦的G细胞数目下降，胃酸也会因此减少，胃窦G细胞生长抑素的负反馈调节机制被打乱，引起高胃泌素血症，因此胃泌素17水平升高，要考虑幽门螺杆菌感染引起慢性胃炎的可能性，或萎缩性胃炎引起G细胞数目下降，胃酸也会降低。 长期慢性胃病的刺激，可能会导致胃癌发生的风险增高，但胃泌素增高不一定是胃癌。若体检发现胃泌素17升高，需要进一步检测其他肿瘤相关的指标，比如癌胚抗原和CA19-9，这些指标对胃癌的意义更大。若患者胃部有症状，需进行胃镜检查，能够更加直观地判断有无胃癌。

20岁患胃癌的情况较为罕见。年轻患者患胃癌，要从胃癌的发病因素进行分析，胃癌通常是饮食、遗传、免疫功能，以及长期的生活习惯影响，包括吸烟、进食辛辣食物等多种因素长期刺激共同作用所致，而非某种因素直接导致疾病发生。 正常细胞转变成癌细胞，是一个漫长的过程，需要数年，甚至十数年。20岁患胃癌的患者较为少见，可能与遗传因素有一定的关系。临床上胃癌患者绝大多数是在50岁或60岁。 建议患者在日常生活中养成健康、科学的生活方式，尤其是养成良好的生活饮食习惯。出现症状时需及时就诊，及时检查和治疗。