张益

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
急性肾功能衰竭应用利尿剂的目的是利尿消肿，使用利尿剂可以减轻急性肾功能衰竭因水钠潴留引起的肺水肿、心衰等症状，从而避免因为心脏负荷过重而死亡，可以使用呋塞米注射液、托拉塞米注射液，可以减轻水肿症状。同时急性肾功能衰竭由于尿少容易引起高钾血症，高钾血症引起恶性心律失常，如室性心动过速、心脏骤停等，应用利尿剂配合胰岛素、葡萄糖酸钙、碳酸氢钠等对症治疗，可以降低高钾血症。\n急性肾功能衰竭患者应用利尿剂需要结合自身的情况，如果是梗阻性因素引起急性肾功能衰竭，过量使用利尿剂容易加重病情，加速肾功能损害。利尿剂本身也是引起肾间质损伤的药物之一，因此要仔细评估它的使用剂量、种类以及持续时间，尽量避免副作用的产生，同时又能够减轻水容量负荷。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
慢性肾功能衰竭最主要的病因是慢性肾炎，慢性肾炎患者长期蛋白尿造成肾功能损害，引起肾小球硬化及间质纤维化，从而导致慢性肾功能衰竭，甚至尿毒症。同时各种继发性肾病，如高血压肾病或糖尿病肾病等，也会引起慢性肾脏功能受损、肾小球滤过率下降，毒素进入血液中，引起慢性肾功能衰竭。同时泌尿系统先天畸形，如肾发育不良、先天性多囊肾、膀胱输尿管反流等，或遗传性肾脏病，如遗传性肾炎、肾髓质囊性病等，会引起肾小动脉硬化、高血压等各种并发症，这种情况会引起肾脏血流灌注不足，导致肾脏排毒功能下降，长期受损会引起肾功能衰竭等情况。\n在一些发达的国家，前三位的引起肾衰的原因是糖尿病肾病、慢性肾炎、高血压肾损害，而在而在我国慢性肾炎是第一位的原因。慢性肾功能衰竭需要早期治疗，可以延缓肾功能恶化。

讲解医师：张益民  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院肾内科
血尿最常用的检查就是尿常规，尿常规可以检查出镜下血尿的情况及血尿的严重程度。同时可以做尿红细胞形态学检查，可以判断是肾脏疾病引起的血尿，还是非肾脏疾病引起的血尿。如果血尿严重，变形红细胞超过80%，考虑是肾脏疾病引起的血尿。如果同时伴蛋白尿及红细胞管型，需要再做尿微量白蛋白和肾功能检查。如果是非肾脏疾病引起，需要做泌尿系超声或肾脏CT检查，看是否有结石、肿瘤和畸形等情况。\n肾脏疾病引起的血尿和非肾脏疾病引起的血尿治疗差异比较大，对于肾小球源性的血尿，如果不伴有蛋白，通常对肾功能没有什么影响，不需要药物治疗。如果伴有蛋白，就要根据蛋白尿的程度以及肾穿的病理改变进行药物治疗。对于单纯的血尿是否需要肾穿的问题有争议，因为肾穿以后对治疗方案的改变影响不大。如果尿液红细胞分析提示以正常形态红细胞为主，或者叫做均一型红细胞为主，则需要针对结石或肿瘤等情况检查和治疗。

放射这骨髓炎一旦发生以后，病人比较痛苦，一般口腔里会有溃疡，骨头会暴露，有异味、很臭，有的病人非常疼痛，这个疼痛常常是难以用语言来形容。一旦组织破溃化脓以后，又会长期流脓，遇到这种情况病人的求治欲望很强。治疗通常主要根据所受波及的骨头范围来决定，如果很局限就采用局部刮治，保留正常骨头，进行严密的缝合伤口，同时辅助治疗，比如理疗、高压氧舱，也有利于下颌骨的愈合。但是如果骨头已经破坏的比较多、范围比较大，这个时候常常需要把整个骨段要去除，一直去到断面出血、有血运为止。这种治疗以后所形成的缺损就需要进行比较复杂的外科手术进行修复重建。

预防放射性的骨髓炎，也是要从导致放射性骨髓炎的原因着手主要有： 1、如何在达到治疗肿瘤的目的的前提下，进行控制放射剂量，放射技术在最近10-20年内进步很快，从最早的钴-60的照射，到现在达到精准靶向，使放射更有效、更精准，对于肿瘤的杀死的效率高，而更加保护周围组织，所以这是最有效的预防； 2、在计划放疗之前，要尽可能把口内病灶牙进行去除，防止一旦发生以后，这些牙要拔牙、需要治疗，这可能是主要的诱发因素之一； 3、一旦放疗完成以后，如果发生牙齿的问题，这时候要按时保守的进行外科处理，，一定要保证拔牙以后，软组织正确完全的覆盖。

一旦用药以后整个骨头处于一种低代谢，活力不足、愈合能力差、修复能力差的大背景下，但并不是所有用唑来膦酸类药物的人都发生药物相关性骨髓炎，只有一部分，而这部分病人是拔牙以后引起，因此拔牙是主要的局部诱发因素。药物相关性骨髓炎的骨骼，它的修复愈合能力比较差，这种药物不仅对骨有毒性，对软组织也有毒性，因此一旦拔牙以后，牙龈、上皮、黏膜的愈合能力都非常差，这种缺乏自我修复能力的骨骼处于一种长期暴露不能愈合的状态下就容易感染，而引起药物相关性的骨髓炎。

放射性骨髓炎的诱发因素主要包括: 1、放射剂量，一般放射的剂量越大，颌骨受到的破坏，血运破坏影响也就越大； 2、因为颌骨一旦是接受放射，自行血运受到破坏，自行的修复和愈合能力都很差，一旦拔牙以后，创面也很难愈合，长期不愈而对感染抵抗能力的下降就可以继发骨髓炎，由局部向全部逐渐就发生骨髓炎。如果得不到有效治疗会继续蔓延。 所以诱发因素与放射的剂量，拔牙或者是口腔内微小创伤有关。

颌面部骨骼，包括上颌骨、下颌骨可以发生骨髓炎，称为颌骨骨髓炎，颌骨骨化脓性骨髓炎，在以前很常见，但是随着大家生活预防卫生条件的好转，骨髓炎的发生率也大大降低了。在颌骨化脓性骨髓炎的类型中下颌骨最多见，其中一个主要原因就是牙源性骨髓炎，也就是由于牙齿的问题而诱发骨髓炎，最常见为智齿。最开始通常表现为冠周炎，也就是牙冠周围发炎，这种炎症可以引起间隙感染，也是下颌骨周围的间隙感染比较多见。如果咬肌间隙的感染，翼下颌间隙感染等处理不当，就可以迁延不愈引起颌骨周围发生炎症。下颌骨化脓性的骨髓炎又可以进一步分为中央性骨髓炎，和边缘性慢性骨髓炎，由于牙源性而引起的骨髓炎常常可以演化成下颌骨边缘性骨髓炎，而中央性的骨髓炎来势比较凶猛，症状也比较重，对病人的预后影响也比较大，所以这种骨髓炎可以是牙源性也可以来自于血源性。

颞下颌关节强直的治疗费用比较高。如果是简单的治疗，仅仅做关节的松解，关节不需要重建，也没有咬合畸形、也没有下颌后缩不需要后续的治疗，从住院到出院大概一万五左右就可以。但是如果需要重建、需要用材料，而且手术以后还需要进一步的进行畸形矫治，这个费用就比较高而且周期比较长，需要再进行2-3次甚至4次的手术，这个费用可以达到15万、20万。所以需要根据自己不同的病情和采用的治疗方法以及它的治疗周期共同进行总体的评估。

一旦确诊为颞下颌关节强直，手术是治疗颞下颌关节强直的唯一方法，治疗的方法里边有多种，技术方法也有多种，主要根据强直的严重程度和分类来决定。Ⅰ型强直也就是显微强直，只要把关节打开，把粘连的关节进行松解就可以了。如果强直里有创伤，造成关节强直，常常在关节的内侧有一个假关节，这个假关节非常重要，它仍然有功能。所以做手术的时候只需要把外在强直的部分去掉而有效的保留内侧的假关节，不仅治疗了强直而且可以恢复病人很好的功能，所以这也是很重要的方面。Ⅲ型、Ⅳ型强直，全关节都强直了，这个时候就要把全关节进行切除并且需要重建，重建的方法包括骨牵引、肋骨移植等比较复杂，这个时候手术就比较大，对于强直继发下颌后缩畸形的病人，在强直治疗以后、关节功能稳定之后还需要进行面部畸形的矫正。所以整个治疗方法的选择与强直类型、严重程度密切相关，不同的类型、不同的程度选择不同治疗方法。