张智辉

动静脉内瘘狭窄是最重要的并发症，狭窄的原因包括很多种因素，具体如下： 1、最主要的因素是静脉本身，流通的静脉血因为压力比较低，动脉血直接通过动静脉内瘘，静脉必然会产生反应，部分静脉是反应扩张，有些患者静脉的反应是内膜增生。因此，慢慢就会出现狭窄。内膜的增生导致的内瘘狭窄，在临床中也是非常多见，也是困扰透析通路医生的问题。目前在世界上也是比较难治的课题，并没有得到有效预防或者解决的办法； 2、还有一种内瘘产生狭窄的因素是穿刺对于血管的损伤。本身血管也会对损伤作出反应，有时在穿刺的点位，特别是定点穿刺的部位也会增生，形成一种局限的狭窄，甚至会因为有血栓的附着，再加上狭窄，内瘘就容易闭塞，这是最常见的内膜增生损伤引起的内瘘狭窄。内瘘一旦形成狭窄，一定是需要处理，理想的办法是定期通过内瘘医生进行评估。比如说台湾的经验是3个月或者是如果如果患者做得到，每个月这对这个内瘘进行一个评估。当然透析科医生对内瘘的个体情况，也要进行登记备案，知道血流量，有一个前后的对比，根据病人的特点，比如已经出现狭窄，这个狭窄要不要进行马上处理，还是可以再观察，需个体化处理。

一旦内瘘出现闭塞，首先要由透析通路的医生进行判断，一种是物理检查，通过听诊、触诊判断内瘘的情况。现在最常用的是通过超声判断内瘘出现问题的部位，如果瘘管里面长出血栓，通过彩超可以查看清楚。如果超声可以观察血栓的成长情况，对于血栓的性质就可以进行判断。同时结合患者瘘管长出血栓的时间，对于血栓的急、慢性作出判断。一旦判断出血栓情况，可以及时进行处理，现在常用的有以下3种处理方法： 1、如果瘘管原来很通畅，不是非常狭窄，但是属于一种急性血栓，可以先通过溶栓注射药物进去，比如注射尿激酶，看血栓是否可以溶解掉； 2、通过介入的方法：通过导丝导管进去，在导丝导管的指引下达到血栓部位，在血栓部位注射溶栓药物。如果患有狭窄的情况。通过球囊扩张可以把狭窄部位扩开，血流就会通过狭窄部位，避免血栓再形成，或者是血流恢复通畅以后，不容易再长血栓； 3、外科方法切开，将血栓取出，再把血管缝合，取栓也可以使用各种导管直接挤压的方法，或者用吸管的方法等。

内瘘的并发症中，如果患者感觉到瘘管越来越粗，局部变成膨大，像球一样，其实内瘘管已经产生了动脉瘤样的改变。通常认为已经瘤样扩张或者是产生动脉瘤，有些严重，整个手的重量都比这个对侧，比不做内瘘的手相差非常大，甚至严重一点，就像有一条蟒蛇，盘在病人做内瘘的这条手上，这是非常严重的一个动脉瘤样改变。具体原因如下： 1、在动脉血的作用下，必然会做相应的改变，部分相应的改变才会使得血管不断的内膜增生、狭窄。但有部分的血管反应是在不断扩张、变大，会产生一种瘤样的改变和扩张； 2、内瘘的近端患有局部的狭窄，动脉血流动需要通过狭窄部位必然会胀起，越胀越大，进而形成一种瘤样的扩张。内瘘形成瘤样扩张，对于内瘘的使用影响非常明显，严重程度甚至会导致内瘘的破裂。 一旦形成瘤样的扩张，比较严重的情况下，需要让透析通路医生、血管科医生判断，分析是否需要处理，要防范于未然，或者是影响内瘘的使用情况下再进行处理，才能会对内瘘的长期通畅性有所帮助，对于患者朋友的生命安全有所保障。

针对动静脉内瘘手术后出现心衰的处理，其实非常棘手，对于此部分患者手术中的一些注意事项以及术后的观察。一旦出现问题，总需要处理，如果此部分患者手术后出现心衰，最常用的需要透析，让多余的、容量太多的水分沥出，则是当务之急。 如果能够把预案做足，对于患者出现心衰之前进行处理就会较好。一旦这个做完手术回到病房出现心衰，最常用还是及时联系，及时到透析科里面，把这些毒素的水沥出来，这是最基本的方法。透析的情况也要辅助一些循环药物，比如强心扩血管的药物，常规的处理都要使用。但最核心的还是需要及时透析，及时把多余的水分沥出，才能达到根本的目的。其它药物的使用都是一些辅助方法，这也是正常内瘘做完，纠正心衰最常用的办法。总之，首先判断好，预案做足，才能够使患者减少并发症的出现。