张则伟

肝脏右叶低密度结节分良性肿瘤和恶性肿瘤，良性肿瘤影响较小，恶性肿瘤比较严重。低密度灶是CT上的异常表现，临床很多疾病都可以表现为低密度灶。良性疾病如肝脏囊肿、肝脏血管瘤、肝脏脓肿，还有腺瘤及肝局灶性结节样增生、肝硬化结节、脂肪肝，均可以表现低密度阴影。 恶性肿瘤如原发性肝癌、转移性肝癌比较严重，临床可以进一步进行CT增强扫描，结合磁共振、血化验、标志性肿瘤指标AFP，CA199进一步明确，也可以根据肿块阴影边界是否清晰、均匀等，进一步判断肿块性质。最终确诊仍需要靠病理穿刺、病理活检。如果患者有乙肝、肝硬化病史，一旦出现新发的低密度灶，需高度重视，常可能合并肝脏恶性肿瘤，需及时到医院就诊。

肝细胞肝癌需要根据具体的病情进行个体化的综合治疗。现在最推荐的是多学科诊疗团队，即MDT模式，包括肝脏外科、介入科、肿瘤内科、放疗科、病理科以及放射科等多学科，经过团队统一讨论病情以后，制定综合性的治疗方案。 早期肝癌首选手术治疗，目前认为，手术是患者获得长期生存以及治愈的手段。手术方法有根治性的肝切除、姑息性手术治疗，还有肝移植术。早期肝癌还可以选择一些微创治疗方法，如射频消融、无水酒精注射。但是在我国，大多数肝癌的患者在确诊时已经达到中晚期，这时就需要介入科的介入栓塞治疗来发挥重要作用。而全身系统的治疗包括基础的肝病治疗、抗肿瘤的药物以及免疫靶向药物和中草药治疗，营养支持治疗，这些也是处于非常重要的地位，贯穿于晚期肝细胞肝癌的姑息治疗中。

不能简单地认为岩藻糖苷酶高就一定肝癌。在临床上，生化检查中，岩藻糖苷酶检测的标准值是10-40U/L。它是一种溶酶体的酸性的水解酶，广泛地存在于人体的各组织中。临床发现约81.2%的原发性肝癌患者血清中岩藻糖苷酶升高，但是它并不作为肝癌诊断的常用标记物。 如果岩藻糖苷酶高，需要结合其他血清学检查，包括一些肿瘤标记物，如甲胎蛋白，以及异常凝血酶原和CA199之类的检查，加上肝脏的一些辅助检查方法，如B超、CT和磁共振等。如果上述检查有异常，才考虑肝癌，而不能仅凭岩藻糖苷酶的升高就确定是肝癌。

胰头癌的早期症状具体如下： 1、最常见的是上腹部的疼痛，往往是顽固性的疼痛，而且疼痛主要位于右上腹以及脐周，性质可以为绞痛、阵发性或者持续性、进行性加重的钝痛，这种疼痛往往会伴随腰背部的酸胀，而且夜间比白天更加严重； 2、因为它位置的关系，胰头癌很容易出现黄疸，这个症状会出现的比较早。临床上患者表现为眼睛发黄、皮肤发黄、小便发黄，皮肤瘙痒； 3、出现进行性的消瘦以及乏力，90%以上的患者会出现体重迅速下降； 4、大便不规律，大便次数突然增多，特别是进食比较油腻的食物后，就会出现脂肪泻。

胃间质瘤的症状因人而异，具体由肿块大小、部位及生长方式决定。一般遇到的患者往往没有症状，这部分患者约占1/3。部分患者肿块比较大，疾病发展到一定程度，可出现进食后饱腹感明显，肿块如果位于贲门口，可出现吞咽困难、腹部胀满不适的症状。 少数患者还会出现恶心、呕吐，甚至呕血、黑便。极少数患者可出现低血糖或者呼吸困难。所以，胃间质瘤的症状与其大小有关，间质瘤较小的患者，常无任何症状，瘤体较大且生长位置不好时，可表现出一些消化道症状。

肝脏血管瘤绝大部分患者都没有任何症状，都是在常规的B超检查以及剖腹探查手术中意外发现的。但是当血管瘤增大到一定程度的时候，就会有一些临床表现。特别是大于5cm的血管瘤，往往会发生腹部的包块、右侧或者中上腹部的隐痛、不适，以及食欲不振、恶心、呕吐、吃东西以后饱胀等消化不良的症状。当肿块大到一定程度以后，会产生压迫症状，根据肿瘤压迫的部位不同，症状也不同： 1、压迫胃、食管，就会出现易饱胀感、吞咽困难； 2、肿瘤如果太大，会压迫肝外胆管，一旦压迫胆管以后，肝内的分泌胆汁就流到肠道，会导致患者出现黄疸，表现为眼睛发黄、皮肤发黄、小便黄； 3、血管瘤患者突然之间发生剧烈的腹痛，要高度重视，这时往往可能出现肿瘤的破裂出血，或者肿块比较大或者带蒂，发生了扭转，出现急腹症，需要及时到医院治疗。

MVI其实是微血管侵犯的简称，又称为微血管血栓。肝细胞癌MVI分级分为3级，具体如下： 1、M0表示没有发现癌巢； 2、M1级是低危组，能够发现≤5个MVI，并且发生在近癌旁的组织，有1cm左右的距离； 3、M2是高危组的分级，发现有5个癌巢或者微静脉血栓，是发生在远癌旁的组织，即在超过原来肿瘤＞1cm的组织里面发现有癌细胞。 肝细胞癌MVI分级是评估肝癌复发以及选择肝癌术后治疗方案的重要参考依据之一。

肝细胞癌特异性标志物为甲胎蛋白，简称AFP。血清甲胎蛋白在目前临床上主要作为原发性肝细胞肝癌的一个特异性血清标志物，用于原发性肝癌的诊断和疗效的监测。一般临床上持续血清检测AFP大于400μg/L时，排除妊娠、慢性或活动性肝炎、肝硬化以及睾丸和卵巢胚胎源性的肿瘤，就可以考虑为肝癌。 但是临床上有将近1/3左右的患者肿瘤学血清指标是阴性，这就需要结合病史以及CT、B超、磁共振等检查，来进一步协助诊断。发现AFP升高时，有时临床上会建议患者定期观察，基本上1-3个月查一下，看血清AFP指标的变化趋势，是持续性升高，还是忽上忽下。

肝脏占位主要指B超、CT下引导下，肝脏均匀的回声团或者等密度上出现异常信号。临床很多肝脏疾病，如肝脏囊肿、肝脏血管瘤、肝脏脓肿、肝腺瘤、肝脏局灶性增生及肝硬化结节，这些于良性病变均可出现肝脏占位性病变。另外，原发性肝癌、转移性肝癌，也可以表现占位性病变。 良性病变，如小血管瘤、囊肿，不需要治疗，只需定期复查即可。如果考虑肝癌，需要根据肿块大小、位置，能手术者先采取手术的治疗，不能手术者，可以采取介入化疗结合其他治疗。

正常肝脏B超检查呈均匀回声， CT显示均匀密度。当肝脏实质内出现异常回声区或者异常密度区，影像学上就会表现为阴影。阴影由多种因素形成，如恶性肿瘤原发性肝癌、转移性肝癌，也可以是良性肿瘤病变，如肝脏血管瘤、肝脏腺瘤，还有一部分肿瘤样病变。 肿瘤样病变包括肝囊肿、肝硬化再生结节，还有一些局灶性、结节性增生，需要进一步检查，如增强CT、增强磁共振，根据具体的影像学表现，进一步确定病灶性质，同时可以做肝脏肿瘤的血液学检查，包括特异性肝癌指标AFP、CA199，还有血生化检查，进一步确定阴影性质，有利于临床制定治疗方案。