张丽娟

牙周病患者必须从牙周疾病病因着手，牙周疾病的病因错综复杂，关键在于牙周致病菌与患者免疫系统之间的博弈，在两者之间还会贯穿着牙周疾病的局部刺激因素，如食物嵌塞、牙结石，全身因素比如遗传因素、全身系统性疾病，如糖尿病。牙周疾病的始动因子是菌斑生物膜，掌握正确清洁牙面的方法才能有效的去除牙菌斑。正确刷牙方法要求“三三三”原则，也就是早中晚必须清洁牙齿，每次刷牙需要三分钟的时间，每颗牙齿的颊面、舌面，还有咬合面的三个面都要进行彻底的清洁。 另外，牙间隙需要用间隙牙刷、牙线或冲牙器才能清洁干净，所以即便是患者按照如上方式进行口腔清洁，也很难完全去除牙菌斑，所以定期去医院口腔科检查非常有必要。如果患者有牙周遗传因素或全身疾病，比如糖尿病，牙周发病的速度非常快，有些牙周疾病很难控制。因此，控制牙周疾病是预防大于治疗，一定要早发现、早检查、早治疗。

失活剂就是杀神经药，杀死感染牙齿和神经，是促进牙髓坏死的临床用药，主要用于因龋坏或磨损原因，牙体缺损范围较大，波及到牙髓，需要去除感染牙髓，行根管治疗的患牙，去除感染牙髓的过程中，患者往往无法耐受疼痛。因此牙髓炎的患者，一般是在麻醉的情况下进行开髓清除感染牙髓。但有一部分患者会出现牙髓麻醉效果不佳，无法耐受疼痛，或为减轻一次性根管治疗术后产生的术后疼痛反应，可先用失活剂作用于牙髓组织，使之发生变性、坏死，缓解患者的疼痛症状。 不同作用类型的失活剂，必须按照要求定期进行复诊，进行下一步治疗。如果患者未按时复诊，失活剂长期作用，则可导致深层的根尖周组织受损，形成根尖周炎。另外，失活剂一定要严密的封闭，一旦外溢会造成周围组织的灼伤以及坏死。临床上失活剂主要是用于后牙，因为牙髓在失活剂的作用下，会出现充血、坏死、血红蛋白的释放，造成牙冠变色。如果作用于前牙，会引起牙齿变成黑色，影响美观。

牙髓底穿正确的说法是髓室底的穿孔，通常不会有明显的疼痛，有些患者会有牙龈肿胀感，部分患者偶然会发现牙齿内有增生物，容易出血而前来就诊。临床上大多数患者是因为牙齿缺损较大找医生补牙，检查时才发现髓室底穿孔的现象，因此髓室底穿孔大多没有明显自觉症状。髓室底穿孔的原因是髓室底穿，如果髓室底部被破坏，与根分叉区的牙周组织相通，则会出现底穿的情况。根据来源的不同，可以将髓室底穿孔分为龋源性还有医源性穿孔。 龋源性底穿原因在于龋坏到达髓室底，继续破坏与根分叉区的组织相通。若不及时治疗，龋损或底穿边缘反复刺激牙周组织，使其增生呈息肉状，从穿孔处长入到龋损的牙髓内，形成牙周膜息肉，也就是容易出血的增生物。医源性的底穿，主要原因在于医生在牙髓治疗的过程中，对髓腔的形态不够了解，最终导致髓室底的破坏，患者在治疗的过程中会出现疼痛，并且血液从穿孔处溢出。临床上可以根据穿孔的大小进行相应的处理，如果穿孔较小，可以应用生物学材料将其进行修补。如果穿孔面积过大，患者无法保留牙齿。所以患者一旦发现龋坏，要及时进行治疗，一定要去正规的医院进行患牙治疗，每一颗牙齿都弥足珍贵。

牙髓电活力测试仪的正常值一般是在0-40，在临床上进行电活力测试的时候，将健康牙齿，比如与患牙对称的同名牙或相邻牙齿作为对照牙，确定患牙牙髓状态，所以并没有精确的数值判断牙髓活力。如果检测到的数值结果是40以上，可以判断患牙的牙髓处于坏死状态。没有精确数值的原因在于牙髓对刺激的反应阈值因人而异，同一个个体，不同牙位甚至是同一颗牙齿，在不同的时间所测得的数值也完全不同，所以必须设立健康牙齿作为对照牙。一般根据牙髓活力测试的结果，比如是40以上，可以明确判断牙髓是否坏死，而其它测量结果均不能判断牙髓的某种病理状态。 牙髓活力测试的工作原理是将微电流导入到人体，当电流通过牙髓时，刺激到达牙神经感受器。当刺激到达一定程度，牙髓神经感受器开始产生兴奋，通过神经传导作用于患者大脑皮层，患者会出现酸麻胀痛感。另外，检测时要注意避开金属修复体，以避免电流传导，传导到邻近组织，造成结果误判。在询问病史时，要特别注意有严重心律不齐病史的患者和戴用心脏起搏器的患者。因为测试电流会干扰引起心脏起搏器的失效，因而这类患者不宜使用电活力测试判断牙髓活力。 另外，牙髓电活力测试存在很多局限性，当测试牙为外伤牙，根管内有大量钙化物，牙髓部分坏死的多根牙以及牙根未发育完成年轻恒牙，牙髓电活力测试的结果不一定可靠。因此在临床上应用多种的手段，才能判断正确的牙髓活力，以免造成误诊或者是漏诊。

牙体缺损是由于各种原因引起的牙体硬组织不同程度的外形及结构破坏、异常，牙体缺损常见原因如下： 1、龋病：龋病是口腔领域中的两大疾病之一，也是牙齿疼痛、缺失的主要原因； 2、牙外伤：在临床中常会接诊到因车祸、摔伤引起的牙体缺损患者，根据牙体缺损的程度以及牙齿发育的不同阶段，可以选择相应的治疗方式； 3、牙体非龋性疾病：包括牙齿磨损、楔状缺损、酸蚀症等，牙齿缺损或者牙齿磨损的患者常会出现夜磨牙、紧咬牙的不良习惯以及病症。楔状缺损是牙齿颈部有楔形的牙体缺损，主要原因是由于不良刷牙方式，比如横刷牙、不良咬合应力等因素造成。酸蚀症患者主要出现牙体缺损的原因在于在酸的作用下，牙齿表面出现脱矿甚至是缺损，这类患者可以仔细询问其是否有不良的饮食习惯，如喜欢喝碳酸饮料，还可以询问其是否有消化系统疾病，如反流性食管炎； 4、牙齿发育异常：如牙釉质发育不全，会出现牙齿表面有缺损； 5、重度氟斑牙：患者也会出现牙齿表面的缺损，影响患者的美观。

牙体是牙齿的硬组织，包括牙釉质、牙本质还有牙骨质。牙列是位于上颌或者下颌牙齿连续排列在牙槽骨形成的抛物线弓形。因此，牙体缺损是指单个牙齿的牙体硬组织的部分缺损，主要原因是在于龋齿、外伤、牙体的非龋性疾病、牙体发生发育异常。出现牙体缺损要进行相应的牙体、牙髓治疗。 牙列缺损是上颌或者下颌牙列某一颗或几颗牙齿缺失造成的牙列不完整，病因主要在于外伤、牙体牙髓疾病，或者牙周疾病导致的牙齿完全脱落，或牙齿无法保留而拔除，导致牙齿缺失。一旦出现牙列缺损，患者需要进行修复治疗。

牙槽脓肿属于牙体牙髓疾病，牙周组织为健康。牙周脓肿属于牙周疾病，是牙周炎晚期常见的临床表现。出现牙槽脓肿的患牙，常有牙体缺损，比如龋坏、牙面重度磨损等情况，而出现牙周脓肿的患牙，往往牙体完整，牙槽脓肿疼痛程度较牙周脓肿的疼痛程为严重。 牙槽脓肿更靠近牙根的位置，也就是离牙龈较远的位置，因为牙周疾病导致根周牙槽骨的吸收，所以牙齿松动度要比牙槽脓肿更为明显，牙槽脓肿病程较长，一般是在5-6天。牙周脓肿病程相对较短，大约持续3-4天的时间。牙槽脓肿急性症状解除之后，要对患牙进行系统的牙周治疗，控制牙周炎症的发生与发展。

牙周膜增厚是一种病理性表现，往往是牙齿外伤、牙体牙髓疾病及牙周疾病等临床表现方式。当牙齿以及牙周组织受到外界刺激时，牙周膜将会反应性增厚，这也是局部炎症反应的一种现象，临床上可以通过临床检查以及拍摄X线片确诊。 从解剖学角度上，正常牙根与牙槽骨之间不是直接相连，两者之间有一层薄的牙周膜，是一层致密的结缔组织，具有复杂的血管系统，富含大量的细胞成分。正常的牙周膜的平均宽度约2mm，牙齿在进行咀嚼时，牙周膜起到缓冲的作用，并且可以将咬合力量传递到的牙槽骨上，对牙齿起到了保护以及缓冲的作用。牙周膜对牙齿还有营养、感觉、组织修复等功能，在外力撞击或突然咬硬物时，牙周膜中的感受器并不能及时得到反馈，会出现牙周膜撕裂、水肿的现象。经过外伤牙齿固定、调(牙合)，牙周膜会完全愈合。 在慢性牙髓炎或急慢性根尖周炎等炎症的反复刺激下，牙周膜也会出现水肿、增厚现象，这时需要对牙齿进行根管治疗。当炎症控制之后，牙周膜炎症、水肿、增厚方可恢复。罹患牙周炎的患牙在菌斑、牙石的刺激下，牙周膜组织也会出现炎症性水肿。增厚、变宽严重者，牙周膜会向牙根的方向退缩，牙槽骨会出现吸收，出现牙齿松动的现象。临床上牙周组织的破坏不可逆，经过牙周治疗之后，部分牙周膜可以恢复。所以一旦发生牙周膜增厚、增宽，患者需要对相关牙齿进行咬合调整，以及治疗牙体牙髓疾病、牙周疾病，恢复其正常生理结构。