干耀恺

拇外翻是前足最常见畸形，早期拇外翻没有疼痛，可以不进行特殊处理。但到后期出现足部疼痛，前足疼痛进而影响踝关节、膝关节、髋关节的生物力学改变，进而影响整个脊柱生物力学时需要处理。 如果长期拇外翻疼痛，改变足部负重应力，影响整个人体的步态和行走，最后导致人体运动、生物力学异常，造成关节、脊柱早期退变、劳损。从这个角度，拇外翻要积极治疗，特别是疼痛的患者，更有治疗价值。

拇外翻俗称大脚骨，是前足常见的畸形，往往累及女性，一般女性和男性的比例是9-12:1，也就是有9-12个女性才有1个男性拇外翻。痛风实际上是内科疾病，主要是人体对嘌呤代谢异常，大量的尿酸结晶在骨关节沉着，累及的部位常见于第一跖趾关节，就是脚上面的第一跖趾关节。最早出现的症状是疼痛、红肿、行走困难，甚至伴有轻度的拇外翻，拇外翻是长期持续的症状，而痛风发作一般都是急性发作。进行血尿酸检查，发现患者尿酸升高，和拇外翻有明显区别。另外，痛风往往男性患者比较多，而拇外翻往往女性比较多。 但是，也有患者同时存在痛风和拇外翻，本身存在一定的拇外翻，又有痛风发作，局部非常肿胀，像有拇囊炎，局部红肿的表现，甚至可以发烧。所以在鉴别患者，到底是拇外翻还是痛风的时候，看拇外翻的患者同时要考虑是不是可能存在痛风的情况，很简单的办法就是查血尿酸，如果尿酸正常，一般考虑拇外翻为主。

马蹄内翻的手术治疗方法有很多，可以分成几大类， 1、软组织手术，对于小孩子，比如马蹄内翻出现跟腱挛缩，手术可以做跟腱延长，可以将足底的胫后肌腱或者胫前肌腱内移，改善足部背伸、外翻的力量，属于软组织手术； 2、骨性手术，包括跟骨截骨、第一跖列抬高、中足截骨、三关节融合，甚至在马蹄内翻足的情况下，往往伴有畸形，可以做手术。手术的方式很多，医生根据患者实际情况，用最经济的手段、最小的创伤达到最好的治疗手段； 3、用外固定支架、ilizarov支架支架慢慢牵引，纠正马蹄内翻足的情况，是比较好的方法。

拇外翻又称为大脚骨，拇外翻手术后会有遗症，比如拇外翻术后，第一跖列跖骨头抬高，因为拇趾外翻以后，做了第一跖骨的矫形，但是患者的骨质质量比较差，在螺钉固定，或者单纯靠绑带绑，或者克氏针固定的时候，不牢靠，出现第一跖列抬高，后期出现转移性跖骨头痛，即第二、第三跖骨头疼痛。 还可以出现软组织神经刺激症状，因为拇趾两侧有皮神经，皮神经受到手术中牵拉或者轻度损伤，或者骨质增生刺激，出现感觉麻木拇趾末端的异样感觉。 所以做拇外翻手术的时候，应该选择比较有资质的医院、有经验的医生，尽可能避免并发症，改善术后症状、提高疗效。大部分的拇外翻手术疗效不错，要注意拇外翻前足畸形矫正过程中可能出现的问题，一般能够避免拇外翻术后的后遗症。

扁平足是常见疾病，也不能说是疾病，是常见现象。当出现症状的时候，称之为平足症，就是有症状的扁平足。通常绝大部分患者是柔软性的扁平足，近20-30年来国家儿童扁平足的发病率有一定的上升趋势。有报道已经达到30%-40%的青少年扁平足。扁平足在什么时候治疗效果最好。扁平足有一定的遗传倾向，父母都有扁平足的孩子，可能存在扁平足。现在儿童的野外锻炼、运动时间比较少，足部应力刺激比较少，再加上饮食结构改变，足部特别柔软，同样可以造成扁平足，发病率升高。一般生出来的小朋友都是扁平足，3-4岁足弓开始逐步发育，到5-6岁一般孩子都会出现比较好的足弓，如果7-8岁的孩子，还没有明显的足弓的发育，连续几年观察都是足弓低平，建议7岁左右积极开始治疗。 因为7岁以后足部开始增长，足的大小和人的身高相匹配，通常足部先生长，到青春期小孩子的身高才开始明显增高，实际上足已经长得和成人的足相差无几。如果在7-8岁的时候，进行有效的扁平足治疗，可以随着生长发育纠正扁平足，是治疗的黄金期。如果过了这段时间已经到11-12岁，足的大小已经长得和成人相差无几再进行相关的治疗，治疗相对比较复杂，疗效也没有早期治疗好。

拇外翻随着年龄增大，老年患者拇趾外翻非常重，而且出现前足痛性胼胝、拇趾上翘、第二或第三爪形趾畸形。由于老年女性的肌力减弱，甚至同时伴有脑内缺血病灶、腔隙性脑梗，出现足部肌力不平衡，本身有拇外翻，可以带来拇外翻加重。因此，老年女性的拇外翻可以逐年加重，越来越严重。 拇外翻俗称大脚骨，主要的原因是因为拇趾内外侧肌力不平衡造成，而且累及女性比较多，一般女性和男性的比例是9-12:1，也就是有9-12个女性可能才会有一个男性。随着年龄增长，特别是出现肌力不平衡的加重，拇外翻可以逐渐加重。另外年龄增长，骨关节也在蜕变，足底脂肪垫退化，所以因素都可以一步一步加重拇外翻。

腕管综合征主要在腕部，一旦出现腕管综合征越早治疗越好。治疗的方式很多，早期可以用药物或理疗的手段改善局部受压的情况，比如增加腕管的容积。可以用支具、吃消肿的药改善，如果到3-6个月以后，治疗仍没有明显效果，建议接受手术治疗。 背侧腕骨和掌侧腕横韧带形成骨纤维鞘，而鞘里有9根肌腱、1根神经，肌腱往往不容易被压迫，压迫以后不会产生特殊的症状。如果手在伸直的状态，腕部张力比较高，如果在屈曲背伸的情况，腕部张力可能更高，就是整个腕管内的压力更高。如果在手的桡侧和尺侧有压力，会使环内的容积增加，这样可以缓解部分症状。

孕期情况比较特殊，因为怀孕很多有创的检查不建议做，有特殊的药物不建议服用，因此孕期出现腕管综合征的情况，可以通过理疗、物理的方法改善。腕管是扁扁的骨纤维鞘结构，而腕骨又是微动关节，不能接受手术，也不能接受特殊药物治疗的前提下，可以通过理疗、戴腕管护具在手的桡侧和尺侧，有轻度加压的作用，使腕管容积适当扩大、变圆，减少正中神经的卡压。另外可以做手部活动、消肿等康复理疗措施，减少神经和肌腱水肿，缓解症状。一般孕期结束以后，内分泌系统重新恢复，症状缓解。 孕期是特殊时期，腕管综合征是腕部常见的神经卡压疾病，腕管是由背侧的腕骨和掌侧腕横韧带组成的骨纤维鞘结构，结构里有9根肌腱、1根神经，卡压正中神经，出现症状。往往造成手部不舒服，桡侧三个半手指掌侧麻木甚至卡压时间长出现大鱼际肌萎缩。

腕管综合征手术以后，很多患者术后手发麻，没有彻底缓解。手术以后一般1-2天之内，可能因为局部血肿刺激神经，造成手部不舒服、麻木。还有局部组织水肿造成神经卡压、水肿，一方面手术中可能用宝松类的激素，防止局部组织水肿。另一方面，鼓励患者早期功能锻炼，有利于消肿。 临床中观察到60%-70%的病人，术后手部的感觉有明显好转，有的麻木好转，有的疼痛好转。手术以后手麻，不是持续存在。神经受到长时间卡压，比如三个月、半年以后，恢复有一段历程，不是手术以后马上立竿见影，特别是病程比较长的患者，手术以后神经麻木的现象常见，往往需要比较长时间的康复，所以手术以后，建议患者再服用营养神经的药物、做理疗康复，一般三个月左右麻木明显好转。

腕管综合征是腕部常见的神经卡压疾病，腕管由背侧的腕骨和掌侧的腕横韧带组成的骨纤维鞘结构，结构里有9根肌腱、1根神经，由于正中神经受到卡压，出现手部症状，桡侧三个半手指感觉麻木，严重卡压时造成大鱼际肌萎缩。 怎么康复锻炼是患者非常关心的问题。早期可以做腕部手指操，但是不能过度运动。因为过度做家务以后，肌腱反复在腕管内拉伸，造成局部水肿，要抬高患肢、减少局部水肿，甚至有些严重的情况下，可以冷敷，因为热敷会加重局部组织水肿。