姜滔

膝关节前方髌骨后方有一个滑槽结构，是髌骨在屈伸过程中滑进和滑出的地方，膝关节结构正常者伸直时髌骨在滑槽外上方，在膝盖弯腿过程中，髌骨回到滑车内。正常人因为外伤直接撞击髌骨，使得髌骨掉到滑车外引起脱位，经常可以通过保守治疗，因为复位的髌骨自然而然又会回到滑车底部，脱位相对稳定，复位以后用石膏或支具伸直位固定，4-5周即可恢复正常。 但是另外一种髌骨脱位，即天生膝关节结构不对，髌骨后滑车特别浅、髌骨特别小，或髌骨高位，在膝盖弯曲过程当中，经常没有回到槽内，有时会掉到槽外，就会引起髌骨在不正常位置上不均匀摩擦，引起软骨的受力不均匀，如果不治疗，拖延到40-50岁，可以提前退化成70岁膝盖。若是症状比较轻微的脱位患者，专业名词叫做髌骨不稳，可以通过直腿抬高锻炼或髌骨内推锻炼，以及在膝盖外侧贴固定带，将髌骨外侧挤压，不让它往外侧掉，以上治疗措施需要专业医生判断和指导。

肩袖损伤专业性非常强，因为既涉及骨头，也涉及韧带，甚至很多医生对此也没有清晰的概念。肩袖损伤归属于运动医学专业，门诊一般就诊运动医学科或骨关节科，个别医院也有关节镜专科，建议接受专科医生检查并且查看肩关节的核磁共振，判断肩袖损伤情况。 只有专科医生能够判断病情，明确肩袖损伤程度以及能否进行保守治疗。若可以保守治疗，可以挂推拿科、针灸科、疼痛科、理疗科，进行下一步保守治疗，但是如果挂推拿科，建议跟医生交代是肩袖损伤，建议手法稍轻，不要做牵、抖、拔、伸、提拉等动作，不当的推拿动作可能会对肩袖破口造成进一步撕扯，加重病情。另外建议3-6个月复查磁共振，观察肩袖破口变化情况。

肩袖位于三角肌深面，与肌肉一起完成肩关节的外展和上举动作，肩关节损伤一般不会在肌肉损伤，而在筋与骨头交界地方。但是在肩袖损伤患者当中，疼痛却经常不是在肩膀拐角部位，而是放射到三角肌指点位置，也就是说在上臂中段，这个位置往往是肩袖损伤疼痛部位，但是病变在肩膀拐角部位。因此贴膏药部位要贴到三角肌近端，而不要贴在三角肌远端。 除贴膏药以外，更推崇于肩关节疼痛患者、肩袖损伤患者进行热敷和理疗治疗，每天可以洗澡两次，用热水多冲肩膀，对于肩部肩袖保守治疗有非常好的效果和作用。

肩袖损伤是在中老年人群中肩关节最常见的疾病，发生概率非常高，每5-6个中老年中就有一个患者可能发生肩袖损伤，但是损伤轻重程度不一，有些人可以保守治疗，而有些人需要手术治疗。肩袖是包绕在肩关节周围的一圈韧带组织，在肌肉下方，和肌肉一起参与肩关节抬举动作。经常需要手臂抬举、过顶动作的人群，在微小外伤之后，就可能导致肩袖撕裂。 假如磁共振检查出肩袖撕裂范围微小，经过休息保养，部分肩袖可以自行修复。保守治疗要避免手臂做过顶动作，比如晾晒衣服、提重物、提米、抱小孩或公交车上举握把手，在锻炼过程当中，也要避免进行甩手动作，可以适当做慢上、慢下肩部锻炼，但是要适可而止，严格控制锻炼强度，在疼痛严重的时候以休息为主。对于较大范围的肩袖损伤，保守治疗只会拖延病情，因此建议积极微创手术治疗。保守治疗3-6个月仍然无效患者，也需要考虑手术治疗，具体还需要根据磁共振复查结果以及医生建议进行。

韧带拉伤和撕裂主要指韧带损伤程度不同，拉伤一般属于较轻损伤，韧带完整性都在，往往是韧带纤维结构受到外力作用，造成韧带拉长，局部微小撕裂口。而撕裂往往是比较严重的损伤，韧带局部纤维发生断裂，甚至完全断裂，韧带完整性消失。 表现在外观上，韧带拉伤肿胀程度明显小于韧带撕裂，疼痛相对较轻，严重的韧带撕裂需要进行手术治疗。但是无论韧带拉伤还是撕裂，对于患者来说，处理原则都一样，都要进行休息、抬高、冰敷或加压包扎。专科医生通过体格检查，判断是拉伤还是撕裂，磁共振检查也是常用手段。

韧带骨化绝大部分是正常的生理退变现象，多发生在年龄较大患者。在全身上下很多器官当中，都会发生钙化或骨化表现，韧带组织也一样，表现在X片和CT上，会出现局部斑片状、条索状，骨样密度影。关节周围的韧带骨化一般没有症状，不需进行处理。 部分患者认为骨化就是骨刺，就会引起疼痛，但实际骨化只是退变的一种表现，如同人年纪大了，长皱纹一样，是正常退变过程。关节韧带骨化，或关节内所谓骨刺，其实都不是关节疼痛的真正原因，骨化只会加重，不存在恢复，如同人老了皱纹会加深一样。另外一种少见情况是病理性骨化，由创伤导致，如果严重需要进行手术治疗。

不仅踝关节镜术后会肿胀，其它关节镜手术，如肩关节、膝关节、肘关节等术后均会有不同程度肿胀，这是因为在所有关节镜操作过程当中，都会使用生理盐水灌注入关节间隙内，将关节缝隙暂时性充盈、变大，以方便镜子伸进去时，有足够空间进行操作。生理盐水无害，但是它对于关节内组织是一种刺激，受到刺激的关节内组织会在一段时间内，有滑膜炎样组织反应，表现关节肿胀，所以肿胀并不是灌进去的水本身引起肿胀，而是一种滑膜炎表现。术后一般需要2-3个月左右时间，关节滑膜炎才会慢慢消退。 踝关节是全身上下位置最低的一个关节，由于水往低处流，因此踝关节镜术后肿胀消退时间是所有关节镜最慢的部位，所以踝关节镜术后要正确、及时的康复训练，对肿胀消退会起到帮助作用。

半月板关节镜手术分两种手术类型，一种是半月板成形手术，也就是把破碎的半月板修整一下，坏掉部分去除，术后2-3小时就可以下地行走，24小时就可以出院。 另外一种半月板手术是修补手术，半月板还有重新愈合的可能性，虽然大部分半月板手术都不适合修补，但是部分患者还是能够做修补手术，有机会把它缝合起来，缝合的半月板需要愈合，为了愈合需要，一般手术之后需要有一段时间不要做过多的运动，否则膝关节在弯曲过程中会对吻合口缝合部位进行不停的挤压和摩擦，造成半月板缝合效果不佳，甚至失败。为了保证膝关节不要进行过多的影响关节愈合的运动，在短期之内可能需要有一个支具固定，然后扶拐行走。关节弯曲一般需要2-3周左右才能开始逐步进行，具体负重程度和行走时间可以咨询手术医生。

关节镜手术虽然是微创手术，但是任何手术都可能存在各种各样的并发症。由于手术操作在关节内进行，最常见的后遗症是关节活动受限和疼痛，造成该症状的原因很多，如医生对于病例选择是否得当，医生操作是否得当到位，患者术后康复锻炼是否及时、努力等方方面面的因素，都可能会对手术效果造成影响。 关节镜手术有1%不到的感染率、麻醉风险，作为患者自己能控制的就是术后康复训练问题，正确、及时、有效的康复训练，对于关节镜术后功能恢复非常重要，效果欠佳患者当中，大部分人都有术后忽视康复训练情况存在。

术后恢复时间与关节镜手术类型有关，最快恢复的关节镜手术是半月板成形手术，术后当天即可下地，次日即可出院。如果从事的不是繁重工作，周末休息两天，周一就可以上班。但如果是韧带修补手术，一般术后需要3-4天左右才可出院，出院时需要佩戴膝关节支具，并且需要扶拐行走。 如果是坐办公室一类的工作，在术后一周左右可以上班，但是不建议长时间手术肢体下垂，不利于肿胀消退。因为所有关节镜术后患者膝关节都会有不同程度的肿胀，长时间把肢体下挂，不利于肿胀消退，工作时最好用凳子和椅子把手术肢体架起抬高。如果需要做体力工作，术后需要休息时间更长，要具体情况具体分析，咨询手术医生。