唐健

胸腔积液进行胸腔穿刺或置管引流一般在超声或CT引导下进行。若积液量较大可根据胸片或位置判定直接穿刺，总体属于较为安全的操作。而部分患者可因麻醉或胸膜受刺激出现胸膜反应，一般均可通过药物，及时进行相应处理。但需根据临床症状、体征和影像学检查确定是否存在胸腔积液，鉴定胸腔积液性质及区别，即属于漏出或渗出。此为临床最常见积液性质。而后根据伴随症状、各项检查情况和漏出液或渗出液所涉及病因范围进一步寻找证据明确诊断。胸腔积液治疗应诊断明确后，针对不同原因进行治疗。 必要时可抽取一定量胸腔积液，可减轻患者呼吸困难症状。而抽取液体可送常规生化化验检查，明确相应产生胸腔积液原因。

部分肋骨骨折患者可出现胸腔积液，若积液量少可自行吸收，其无确定时间。而部分患者可能不能吸收，会出现胸膜腔激化、粘连、增厚。而积液量较多则需引流或置管，若胸膜腔内混有较多血凝块或引流不畅时，可能需手术处理。血胸应和气胸、血气胸、横膈破裂、陈旧性胸腔积液、创伤性乳糜胸等进行鉴别。血胸易并发气胸和血气胸。且若血胸未及时处理会导致呼吸困难、休克、胸腔感染、凝固性血胸等并发症。而胸腔积液其它原因，如渗出或感染性原因，需针对性应用抗感染药物。若不属于进行性出血可通过自行吸收，但进行性出血临床一般需手术及时探查止血。

肋骨骨折固定带存在一定作用，其可限制肋骨骨折处活动，减轻疼痛等相应不适感觉。而肋骨解剖分为12对，平均分布在胸部两侧，前面和胸骨，后面和胸椎相连，构成完整胸廓。胸部损伤无论为闭合性损伤或开放性损伤，其肋骨骨折最为常见，约占胸廓骨折90%以上。而儿童肋骨富有弹性，不易出现骨折。成人尤其为老年人肋骨弹性减弱，易出现骨折。 肋骨骨折诊断一般根据患者病史、临床表现、X线、胸片检查可明确。若存在胸部外伤史，胸壁局部疼痛或查体时存在局部压痛，即胸廓挤压表现为疼痛，应考虑存在胸廓骨折可能，结合X线检查可明确诊断。如果压痛点触及摩擦或胸壁出现反常呼吸运动，则肋骨骨折诊断较为明确。

肋骨骨折疼痛为最常见症状，需先进行对症止痛，而错位较明显或存在合并损伤，如肺或胸腔内损伤，需及时手术探查处理。肋骨解剖结构分为12对，平均分布在胸部两侧，前面和胸骨，后面和胸椎相连，构成完整胸廓。而胸部损伤无论为闭合性损伤或为开放性损伤，最常见为肋骨骨折，约占胸廓骨折90%，且骨折可造成疼痛。因儿童肋骨富有弹性，不易骨折。但成人尤其老年人肋骨弹性减弱，易造成相应骨折。 肋骨骨折病因一般由外来暴力所导致，若直接暴力作用于胸部，骨折最常发生于受力部位，骨折断端向内折断，同时胸内脏器可造成损伤。而间接暴力作用于胸部，如果胸部受到挤压暴力，肋骨骨折产生暴力作用点以外的部分，骨折端易向外，易损伤胸壁软组织、胸壁血肿。而肋骨骨折一般通过口服药物可良好止痛，若效果不佳，可局部应用静脉药物或局部封闭处理，均可减轻局部疼痛。

胸部损伤可出现肋骨骨折。而肋骨骨折部分患者可出现胸腔积液。胸腔积液一般因创伤、渗血等原因造成。通常胸腔渗液小于500ml无临床症状，胸片可能显示肋膈角消失。而中等量胸腔积液超过1000ml，大量胸腔积液为几千毫升，患者可能出现面色苍白、脉搏细数、呼吸急促、血压不稳定等低血容量休克表现，需紧急手术探查处理。如果出现胸腔大量血凝块积聚可导致感染，需进行胸腔清理，其尽早应用抗感染药物。而少量非进行性胸腔积液可自行吸收，无需特殊处理，只需严密观察、定期复查即可。若胸腔液体较大，一般为血液，应尽早行胸穿排出或胸腔引流。如果引流不畅则需手术进行处理。

肋骨骨折治疗原则主要为镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓、恢复胸壁功能和防治并发症。其是否进行手术治疗需根据受伤具体情况综合判定。若为单根单处肋骨骨折，骨折两端因上下肋骨或肋间支撑发生错位，活动较少，大部分可自行愈合。其可使用胸带等固定胸廓，固定目的为减少骨折断端活动和减轻疼痛。包括多条布胸带固定或弹力胸腔固定。单纯性肋骨骨折治疗原则主要为止痛。若口服药不能缓解疼痛，可应用静脉镇痛药物。 而多根多处肋骨骨折临床称为连枷胸，其治疗主要为纠正反常呼吸运动、抗休克、防治感染和处理合并损伤。若胸壁软化范围较小或位于背部，反常呼吸运动可能不明显或不严重，可采取局部加压包扎。活动幅度较大时则需手术固定处理。

胸部损伤出现肋骨骨折临床一般需休息3个月左右可恢复。骨折愈合期大部分都可在3个月左右愈合。而肋骨骨折发生后需对症止痛，限制局部活动，避免重体力性活动。若为单根肋骨骨折，骨折断端一般因存在上下肋骨和肋间肌支撑发生错位，活动较少，大多可自行愈合，疼痛较轻局部止痛即可。 其治疗原则为防治肺部感染，肺部感染疼痛。若咳嗽减少可引起分泌物、痰液排出减少，引起肺炎、肺不张等相关并发症。应有效止痛才能增加患者咳嗽或减少肺部并发症。而多根多处肋骨骨折一般需手术固定处理，若无特殊影响骨折愈合原因，其恢复时间一般需3个月左右。

肝硬化的治疗方法有： 1、肝炎导致的肝硬化，需治疗肝炎； 2、酒精性肝硬化，需戒酒； 3、非酒精性脂肪性肝病，需减肥，使用降脂或促进糖脂代谢的药物； 4、失代偿期肝硬化，如肝功能下降导致白蛋白合成减少，需要补充白蛋白；凝血功能障碍，需补充凝血因子、血浆；肝功能损伤，需用保肝，护肝，退黄的药物；肝腹水，适当用利尿消腹水的药物。

讲解医师：唐健  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院消化内科
通常意义上消化道分为上消化道和下消化道两部分,我们以解剖学上的标志来做分解,这个标志叫做屈氏韧带。屈氏韧带,通常是在十二指肠水平部的位置,屈氏韧带以上的出血称之为上消化道出血,屈氏韧带以下的出血称之为下消化道的出血。现代有一部分学者,提出了中消化道的概念,把小肠作为一个中消化道,把大肠作为下消化道。目前主流的观念还是以屈氏韧带以下的小肠和大肠的出血,作为下消化道出血的分界。

讲解医师：唐健  （副主任医师）
就职单位：中山大学附属第六医院消化内科
对于肝腹水的患者来说,最直接的症状就是出现进行性加重的腹胀。腹水形成,在刚开始的时候少量的腹水,通常情况下不会有明显的感觉,也不会有明显的症状,腹水逐渐的加重、加多之后,首先会出现明显的腹胀的症状。因为腹胀同时导致消化功能的减弱,导致可能会出现纳差的症状。严重的腹胀之后可能会出现呕吐,如果腹水进一步的加重,已经开始引起腹腔内膈肌的上抬,限制了胸腔体积之后。可能会出现呼吸困难,对于体型,就是腹围的进行性增大。对于肝腹水的患者,单纯的少饮水并没有非常好的治疗效果。首先还是要搞清楚肝腹水的病因,是不是肝脏疾病的加重,进行对症性的补充,维护好肝脏的功能,补充白蛋白,我们要限盐、限水,而不是要进水。每天适当的食盐和水的摄入量,都是身体所必须的。具体用药请结合临床,由医生面诊指导为准。