周明

肝内胆管结石能否做微创手术，主要视医院的条件、手术者的经验、疾病的特点等而定。肝内胆管结石治疗的最根本原则是，无论开放手术或者腹腔镜微创手术，肝内胆管结石手术必须满足两个条件，即能否解除梗阻和能否取净结石。如果手术者能做到这两条，该治疗应该是很成功的。但无论采用哪种方式，必须解除梗阻，取净结石。 肝内胆管结石微创手术，包括腹腔镜肝叶切除、腹腔镜胆总管探查、T管引流术，及非手术类的治疗。最近有人提出，对于局限于某一侧肝叶的病人，可以进行PTCS的操作，即通过经皮肝脏穿刺，形成一个造瘘口，再应用钬激光的作用碎石处理。即利用光导纤维顺着造瘘口，对肝内胆管结石进行碎石处理。该手术方式目前在国内属于探索阶段，很不成熟，而且只能应用于一侧肝管结石，通常是左侧。

肝内胆管结石的手术方式，主要视其有无解剖异常而定。如果有解剖异常，比如肝内胆管结石合并有肝内胆管狭窄，且狭窄很明显，局限在一侧肝叶，这时候肝内胆管结石的手术方式是进行肝部分切除，即在狭窄段内进行肝叶切除。如果肝内外胆管结石在手术前通过核磁检查，证实没有肝内胆管狭窄，这时手术方式比较简单，只需放置一个T管在胆总管，手术后再用碎石机结合胆道镜，进行碎石处理，把肝内胆管结石中每一个分支的胆管结石都粉末化，使其从自然腔道排出，以上都是肝内胆管结石的手术方式。且肝内胆管结石也可采取做微创手术等，但是手术要注意以下原则：第一原则是取净结石；第二原则是通畅引流；第三原则是解除梗阻。

肝外胆管结石手术后应注意饮食，在手术三个月后，再恢复到正常饮食。肝外胆管结石的病人，手术后应该多吃猪肉、牛肉等食物，这些强刺激的肉类食品，不仅可以增加人的抵抗力，而且可以刺激胆道运动，刺激胆道彻底排空胆汁，使胆汁不容易在体内存留时间太长，以预防结石的复发。所以肝外胆管结石的病人手术后不要吃食物吃得过于清淡，或者有些病人手术后吃素食，实际上这是错误的做法。

肝外胆管结石如果不及时取出结石，肝外胆管结石会引起化脓性胆管炎，会引起急性重症胰腺炎，以上两种炎症都属于普外科的危急重症，都可以使病人的生命处于极度危险之中。所以肝外胆管结石一经确诊，必须通过手术或者内镜给予解除。肝外胆管结石经手术或者内镜取净以后，一般预后良好。但是在内镜治疗以后，可以残留一些泥沙样结石或者结石碎屑，如果不给予适当的药物进行干预，日后可能会引起结石复发。所以肝外胆管结石手术后三个月内，主张给病人服用一些药物，如牛磺熊去氧胆酸、胆宁片等，一方面可以促进胆汁的排泄，另一方面可以使胆汁量大大增加，有利于将结石碎屑或者泥沙样结石进行有效的清理。

肝外胆管结石术后最常见的并发症是结石残留，一旦发生结石残留，如果有T管窦道，可以于手术后8周通过T管把结石取出。但如果手术后没有T管窦道，可以通过十二指肠镜从口腔将结石取出。所以肝外胆管结石一旦出现并发症，找有资质的医院可以很好地解决。第二个并发症是腹腔脓肿，现在科技比较发达，可以通过CT或者B超定位，从腹腔外经皮穿刺，把脓肿引流，从而达到治愈。

肝外胆管结石一般都是继发性结石，是继发于胆囊的结石。因胆囊结石通过胆囊管排入胆总管，可形成结石结晶，再加上胆道运动功能比较差，这时胆管结石可逐渐长大，形成肝外胆管结石。所以肝外胆管结石的症状，是肝外胆管结石的病人往往合并有胆囊结石，症状跟胆囊结石差不多，也是上腹部疼痛向腰背部放射。肝外胆管结石最容易出现的另外两个状况是黄疸和高热，如果不及时就医，很快就会引起休克，甚至造成生命危险。所以肝外胆管结石一经确诊，必须手术治疗或者内镜治疗，及早进行干预。

儿童哮喘是儿童呼吸道疾病中一种常见疾病，发病机制主要为变态反应、气道炎症和气道高反应，以及神经机制。其临床表现在早期时可以表现为眼痒、鼻痒、打喷嚏、流清涕等，然后出现干咳。典型发作时主要表现为突然发作的喘息，伴咳嗽、胸闷、呼吸增快、张口呼吸、鼻翼扇动、呼吸相延长，可听到有高调的哮鸣音。多在清晨和夜间发病，严重时可表现为烦躁不安、大汗淋漓，口周明显发绀，面色苍白，不能平卧，可以见到明显的三凹征，心率增快，肺部可听到大量的哮鸣音或听诊呼吸音减弱，甚至可能出现意识障碍和呼吸衰竭等严重的并发症，直接危及生命。建议在出现上述情况时积极到医院就诊。

讲解医师：周明芳  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京地坛医院产科
怀孕了贫血，需要及时进行调理治疗，如以下几种：第一、如果贫血症状比较轻微，可以从饮食方面改善，适当多吃一些含铁元素较多的食物，能够缓解贫血问题。比如多吃瘦肉、动物肝脏之类的食物，还可以适当的吃点黑芝麻、坚果、黑木耳等食物，这些食物里面的铁元素含量比较丰富，能有效的改善贫血。第二、如果贫血症状比较严重，直接影响到日常生活，可以适当的补充铁剂，但是需要在医生的指导下服用，比如服用硫酸亚铁片等药物，补充铁的同时，还需要补充维生素C，能够促进铁元素的吸收。第三、若是重度贫血，最好及时去医院，进行输血治疗，以免影响到胎儿的生长发育。

讲解医师：周明芳  （副主任医师）
就职单位：首都医科大学附属北京地坛医院产科
母亲乙肝小三阳传染给孩子的几率是非常低的，乙肝主要是经过血、血制品、母婴传播及性接触传播，围生产期传播是母婴传播的主要方式，多是在分娩时接触乙肝阳性母亲的血液，所以母亲可以将乙肝病毒传染给新生儿。\n乙肝小三阳的母亲一般来说肝功是正常的，病毒量非常低，新生儿出生后又给予了主动免疫和被动免疫，这样新生儿感染乙肝的几率就大大的降低。对于乙肝表面抗原阳性的母亲所分娩的新生儿，出生后二十四小时内尽早的注射乙肝免疫球蛋白，同时在不同的部位接种十个单位的乙肝疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果，间隔一个月和六个月分别接种乙肝疫苗的第二针和第三针。\n乙肝小三阳传播性弱，只要宝宝及时接种乙肝疫苗并注射乙肝免疫球蛋白是完全可以哺乳的，因为到目前为止尚不能完全证明乙肝病毒可以通过乳汁的传播。而且从乳汁中检出乙肝病毒的几率也非常低，含量也非常的低，所以新生儿经过乙肝疫苗接种，拥有了保护性抗体，即使接触了也不会感染，因此乙肝小三阳的妈妈可以放心的给宝宝喂奶。

未足月胎膜早破的治疗应该根据孕周母胎状态而定，根据当地新生儿救治水平以及孕妇家属意愿进行综合决策，如果终止妊娠益处大于期待治疗应考虑终止妊娠。若妊娠＜24周未足月胎膜早破，由于胎儿存活率极低，母胎感染机会较大，所以应引产。孕周在24-27周的非足月胎膜早破，需要根据孕妇及家属意愿、新生儿抢救能力等决定是否引产，不宜继续妊娠的需要采取引产，终止剖腹产情况。若妊娠在34-36周时胎膜早破，可终止妊娠。无论任何孕周明确绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎盘早剥等情况，不宜继续妊娠情况，需要及早终止妊娠。此外，妊娠24-27周时要求期待妊娠，应该充分告知期待治疗过程中的风险，慎重抉择，若妊娠在28-33周加6无继续妊娠禁忌，应期待治疗。 期待治疗包括，第一保持外阴清洁，避免不必要的肛查、阴查，动态监测体温、宫缩、母胎心率、阴道流液量与性状，定期复查血常规、C-反应蛋白，B超测定羊水量、胎心监护，以确定有无绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎盘早剥等并发症。第二促进胎肺成熟，妊娠＜35周需要给予地塞米松肌注促进胎肺成熟。第三预防感染，需要及早预防应用抗生素，可有效延长孕周，减少绒毛膜羊膜炎和新生儿感染发生率，一般5-7天为一个疗程。如果B族链球菌检测阳性，首选青霉素治疗。第四抑制宫缩，若妊娠＜34周，建议给予宫缩抑制剂，48小时配合完成糖皮质激素促胎肺成熟治疗，转到有新生儿ICU的医院。