刘金瑜

婴儿脑积水的主要表现包括临床表现以及影像学表现，具体情况如下： 1、临床表现：主要是婴儿的头围增大、前囟门增大、压力增高、额骨隆起、颅骨骨缝增宽以及落日征等。随着病情进展，患儿有可能会出现消化道症状，表现为恶心、呕吐，严重的会出现智力、运动发育障碍； 2、影像学表现：主要是通过CT和磁共振进行检查，发生脑积水可表现为脑室扩张，周围的脑组织受压等改变。

对出血量较少，无进行性意识恶化，血肿厚度小于10mm，中线移位小于5mm的急性硬膜下血肿，可暂时行非手术治疗，动态观察；若出血增加，需要手术治疗，主要表现为以下几方面： 1、颅内压增高：急性者表现为意识障碍加深、生命体征变化突出，同时较早会出现小脑幕切迹疝的征象。亚急性者则往往表现为头痛、呕吐加剧、躁动不安及意识进行性恶化，至脑疝形成时即转入昏迷状态； 2、局灶性体征：伤后早期可以脑挫裂伤累及某些脑功能区，伤后即有相应的体征，如偏瘫、失语、癫痫等。若是在观察过程中有新的体征发现，多系伤后早期所没有的或是原有的阳性体征明显加重者，均应考虑颅内继发出血的可能。 小儿硬膜下出血的手术多采用骨瓣开颅血肿清除或去骨瓣减压术。硬膜下血肿量＞30ml、幕上超过60ml是绝对的适应症。颞部血肿量＞20ml、血肿厚度＞10mm或者中线移位＞5mm需要手术。硬膜下血肿血液可渗透至蛛网膜，出血量会存在偏差，故有时可以依据临床症状来进行评估是否手术。

硬膜下出血是指颅内出血的血液聚集在硬脑膜下腔，在颅内血肿中发生率最高。根据伤后血肿发生的时间分为急性硬膜下血肿，在伤后3天以内；亚急性硬膜下血肿，伤后3天到3周之内发生；慢性硬膜下血肿，见于伤后3周以上，常见于早产儿或者有产伤、缺血缺氧性等情况。其预后与出血部位、出血量、胎龄等因素有关。 出血量大、脑实质出血、慢性缺氧等情况下，常有神经系统后遗症，建议给予止血、营养神经等对症治疗。急性期过后可继续应用营养神经、脑细胞的药物治疗，尽早开始康复锻炼，防止后遗症发生。对怀疑有急性和亚急性硬膜下出血的患儿，出血量较大，且合并脑实质受压，中线偏移，导致脑疝患者，可采用钻孔引流或开颅血肿清除术。对骨缝已闭、单纯钻孔穿刺抽吸效果较差，多需经开颅手术清除。手术后依据具体情况决定是否修补硬脑膜和是否去骨瓣减压。

小儿脑脓肿可以治愈，一般是颅内出现细菌感染或外伤后细菌逆行进入，从而导致脑脓肿的形成。 脑脓肿的治疗需要1个月左右，一般采用容易透过血脑屏障的药物，如头孢曲松、美罗培南或万古霉素等。经过正规治疗后，可以通过腰椎穿刺检查脑脊液，从而确定脓肿是否吸收，同时还可以通过复查CT或磁共振观察脓肿的大小。 在药物治疗后，若脓肿不能减小或反而增大，后期可以考虑手术切除脓肿，或对脓肿进行穿刺引流。因此，小儿脑脓肿大部分可以治愈、恢复。

小儿脑胶质瘤是一种常见病，多见于儿童，发病高峰年龄为6-10岁，占儿童颅脑肿瘤的10%-20%左右，占儿童后颅窝肿瘤的30%左右。肿瘤的性质几乎都是胶质瘤，以星形细胞瘤和多形胶质母细胞瘤最多见，部分可为神经节胶质瘤和室管膜瘤。位于脑干上段，主要是低度恶性星形细胞瘤，而脑干下段则以胶质母细胞瘤居多。脑干胶质瘤的临床症状可分为一般症状和局灶性症状两类。 一般症状以头痛最常见，多为后枕部疼痛。儿童常有性格改变，由温和变倔强、固执，检查无法合作，情绪急躁、兴奋性增高、不想睡觉等。一个或多个脑神经麻痹常为脑干肿瘤的重要特征，首发症状为脑神经麻痹者占1/4，最常见的脑神经损害为外展神经，其次为面神经和舌咽、迷走神经，可表现为眼球内斜或复视、面瘫、吞咽发呛、上睑下垂、瞳孔扩大、光反射消失；肿瘤同时损害椎体束时，会出现特征性的交叉性麻痹，同侧脑神经损害，合并对侧肢体偏瘫，椎体束征常为双侧性，脑神经损害则对侧较同侧严重；肿瘤侵犯小脑齿状核、红核、丘脑束时可导致小脑损害征，表现为步态不稳、肢体共济障碍及眼震，颅内压症状出现相对较少。

小儿脑肿瘤切除后可能合并后遗症，主要是由瘤体或者手术所造成的神经功能受损所致。在手术切除肿瘤的过程中，往往由于肿瘤组织与脑组织的粘连或手术切除的需要而造成一些脑神经组织的受损，从而产生一些相应的临床症状，比如出现肢体麻木、疼痛、运动不灵、语言不利等等症状。不能完全切除的肿瘤，其残余的肿瘤瘤体的存在将继续产生对局部脑组织的压迫，而表现出各种不适症状，如头痛、头晕、恶心、呕吐等，这些都是脑瘤术后后遗症的表现，需要通过后期的康复治疗来解决脑瘤的后遗症。 根据脑肿瘤的性质和发生部位的不同，决定了手术后后遗症会有不同的表现。恶性肿瘤病情进展比较快，术后复发率高。良性肿瘤术后预后较好，后颅窝肿瘤手术后容易出现颅内压症状、脑积水、颅内感染、脑脊液漏、头晕、共济失调、行走不稳、尿失禁、痉挛性脑瘫、呼吸循环衰竭；幕上肿瘤术后容易出现精神障碍、癫痫、偏瘫、失语、昏迷、植物状态；颅底肿瘤术后容易出现视力下降、视野缺损、复视、尿崩、水电解质紊乱、嗜睡、发育障碍以及消化道出血等。

小儿硬膜下出血和蛛网膜下出血的区别如下： 1、硬膜下出血：多发生于硬膜下腔，通常分为小脑幕上、小脑幕下两种类型。硬膜下出血形成的血肿都在大脑顶部，多数为双侧。若出血量大，可引起颅高压、惊厥、癫痫、意识障碍等局灶体征，甚至继发脑疝导致死亡。影像学表现早期为颅骨内板下可见新月形占位，出血原因多为颅脑损伤、维生素K缺乏等原因； 2、蛛网膜下腔出血：颅内血管破裂后血液流入蛛网膜下腔，一般分为颅脑损伤性和非损伤性，即自发性，两大类。常起病急剧，主要表现为血液刺激或容量增加所致的脑膜刺激征和颅内高压征，如颈项强直、剧烈头痛、喷射性呕吐等，CT下多见蛛网膜下腔环形高密度影。

蛛网膜下腔出血的诊断依据主要是颅脑CT扫描有出血表现，腰穿有均匀一致血性脑脊液。症状的轻重取决于病变的部位、出血量的多少，并且与发病年龄有关，不是所有的蛛网膜下腔出血都需要手术。对少量蛛网膜下腔出血病人，病情稳定，可给予药物治疗。如颅内压增高患者，可给予腰椎穿刺治疗，预防可能出现的脑积水等风险。对确定为脑动脉瘤及动静脉畸形病例，在其身体情况允许、畸形本身无明显禁忌的情况下，应争取早期手术，切除是最佳的选择，可去除出血的原因，以及能及时止血，防止再出血。 国际公认对再出血手术时机的选择最好在24-72小时内进行，对动静脉畸形位于脑内风险部位和病变广泛者，手术困难，应谨慎治疗。对没有明显手术禁忌的患者，应及早进行手术。

小儿脑震荡一般多见于外伤，表现为短暂性的意识丧失、昏迷，或者前期的记忆力短暂性下降。对于这种脑震荡一般需要先通过CT检查排除有无骨折和出血。 如果孩子受伤以后出现精神不好、嗜睡、恶心、呕吐的情况，颅脑CT上没有发现明确的出血或骨折，考虑可能合并脑震荡。此时主要给予药物或保守治疗观察，然后定期复查CT。如果孩子的部分症状逐渐加重或出现昏迷，难以唤醒，此时则需要根据情况随时复查。如果出现新的病情变化或出血，则需进行手术治疗。

脑瘫分为先天性脑瘫和后天性脑瘫。先天性脑瘫是胎儿在宫内缺氧、感染造成的脑损伤，出生后可能表现为发育、智力、运动落后等。 后天性脑瘫主要是患儿在出生的过程中出现缺氧、窒息，后期引起脑部的损伤，继而出现软化、脑积水以及癫痫等情况。 因此，脑瘫并不完全是先天性脑瘫，主要取决于胎儿在宫内有无感染和炎症，以及周围的环境是否造成胎儿头部的损伤。还有一种脑瘫则是在患儿出生后发生的情况。一旦发生脑瘫，需要及时地进行治疗。