刘毅

腔隙性脑梗死和脑梗死，均属于缺血性脑血管病类型，其区别有以下几方面： 1、腔隙性脑梗死和普通脑梗死相比，一般其病灶更小，病灶一般在2-15mm，而脑梗死病灶均远远大于这些病灶，因病灶小，其相应症状较轻微，甚至在一些不重要脑组织处的腔隙性脑梗死，患者可完全无自觉症状，主要通过检查偶然发现； 2、腔隙性脑梗死主要累及小血管、微小血管的病变，这些微小血管、微小动脉发生闭塞，常为玻璃样变性等所导致。而普通脑梗死常是大动脉粥样硬化居多，有些是心源性栓塞或其它混合因素； 3、腔隙性脑梗死危险因素更多与高血压有关，即高血压常可引起腔隙性脑梗死反复发生； 4、腔隙性脑梗死复发性更高，更易反复出现； 因此与脑梗死相比，腔隙性脑梗死有一系列不同，表现为病灶小、累及血管小、易复发、病理、生理机制不同等各个方面，但治疗方面目前大同小异，主要抗血小板治疗和他汀治疗等。

临床上并无广泛性蛛网膜下腔出血的概念，其可能指自发性蛛网膜下腔出血。自发性蛛网膜下腔出血的检查很重要，因蛛网膜下腔出血的病因，大多数是动脉瘤、血管畸形等特殊原因，尤其是动脉瘤性的蛛网膜下腔出血，复发率比较高，危及生命程度较严重。因此蛛网膜下腔出血患者，具体检查如下： 1、首先做头颅CT，判断蛛网膜下腔出血量，危及的部位，损害的脑组织结构范围 ； 2、还可做血管检查，包括核磁MRA血管检查，或CTA即CT的血管检查，血管检查的金标准为全脑血管造影。一般首推全脑血管造影为核心检查，如果检查发现动脉瘤，需及时手术处理; 3、有时可能还需要配合腰穿检查。

少许的蛛网膜下腔出血的治疗，与普通的蛛网膜下腔出血治疗大同小异，因少许蛛网膜下腔出血症状程度轻，所以针对症状的用药可减少，根据情况给予适当剂量，不能过度治疗。 针对病因检查以及病因的处理，与蛛网膜下腔出血一致，不能因少许的蛛网膜下腔出血，就忽略进一步的检查。脑血管的检查、脑血管动脉瘤的处理或血管畸形的处理，均需要按照规范化的诊断和治疗流程进行。 少许的蛛网膜下腔出血，有时诊断困难，如果就诊不及时，CT显示的出血不能确定时间，少许的蛛网膜下腔出血，有时需要配合腰穿检查进一步确诊，避免误诊、漏诊。因此，如果少许的蛛网膜下腔出血，医生建议做腰穿检查进一步判断，需要签字时，建议积极配合医生的指导。

腔隙性脑梗死，需做好以下几个方面： 1、控制高血压、控制糖尿病等危险因素，避免吸烟； 2、需规范吃药，目前服用抗血小板药物，如阿司匹林；降脂药他汀类及服用银杏叶制剂或三七类药物； 3、腔隙性脑梗死可能属于小血管病变，可合并微小出血灶，有条件的地方应细化检查，进行核磁血管检查，评估微出血灶数量，指导更精准化治疗； 腔隙性脑梗死是脑梗死的一种，以前称为小卒中，其症状较轻微，即使症状轻微的腔隙性脑梗死亦需重视，因腔隙性脑梗死易反复发生。因每次病灶不大，称腔隙性脑梗死。每次病灶均不超过15mm，但反复发生可积少成多，反复病灶累及后，最终患者亦可出现较严重的神经功能缺损症状，如出现痴呆、反应迟钝、大小便功能失禁、老年性暴饮暴食、不知饥饱等症状。 因此对腔隙性脑梗死，尽管每次发作症状表现较轻，但在临床上亦不能忽视。而腔隙性脑梗死常与高血压血管玻璃样变性有关。针对腔隙性脑梗死，尤其需关注高血压危险因素，其它吸烟、饮酒等不良生活习惯，亦需积极处理。

脑梗死患者出院指导十分重要，脑梗死现在提倡全流程化管理，从脑梗死预防到脑梗死急性期治疗、恢复期治疗，及出院后的健康随访，均为重要环节。出院指导直接保障出院后随访能否落实，有无效果的一个重要环节。脑梗死患者出院指导包括以下几方面： 1、需告知患者出院后何为能做，何为不能做，包括饮食、日常起居注意事项，均应给予生活健康指导； 2、出院后用药医嘱，因脑梗死有高复发性，需进行药物预防治疗，且此预防治疗并非短期即可，而是较长时间甚至终身预防，出院指导时，即应给患者一个准确方案； 3、复查指导，建议患者何时复查，包括复查时有哪些重点项目，均应在出院指导中有所体现； 4、需告知患者何种特殊情况应及时就诊，突然出现病情变化、出现出血性变化等特殊情况时，需及时就诊。因此脑血管脑梗死患者出院，需给予合理出院指导、完整出院指导、有价值出院指导，帮助患者进行脑梗死疾病管理。

脑出血急性期要求必须卧床，但卧床时间长短应根据脑出血疾病种类、出血量、并结合个人危险性进行分析，具体如下： 1、蛛网膜下腔出血，未进行动脉瘤的病因处理治疗之前，至少卧床2-3周，且绝对卧床，不允许下床活动。因为起床极易再出血，导致危及生命情况出现。 2、对于普通脑出血，如小量脑出血，一般卧床3-5天不再继续出血后，即可在床上进行活动，一般7-10天后甚至可床边、床周进行活动，卧床时间可相对较少。 3、出血量较大，颅压较高，合并症较多患者，可需卧床时间较长。对于这类患者，根据颅压情况、出血量情况，根据出血、水肿情况，及并发症情况，可能卧床需2周、3周甚至更长时间。 因此脑出血之后卧床时间长短和病情相关。但卧床时会出现深静脉血栓，出现肺栓塞这些风险，因此现在治疗理念中，即使卧床时，需要给予进行一些被动运动，减少深静脉血栓、肺栓塞风险。

脑出血3年恢复正常为正常事情。随着这些年治疗手段的进步，治疗理念提升，各种治疗手段运用，即使患脑出血，较多患者均会恢复较好。对于大多数脑出血患者而言，通过合理治疗，再配合积极康复，均能生活自理，甚至有一半以上患者可继续工作，继续生活，甚至做些较特殊工种及骑自行车、开车等一系列复杂工作均可。 很多人觉得一旦患脑溢血，这辈子只能偏瘫、卧床，不能恢复。其实并非这样，实际上较多人均可恢复较好，因此脑出血3年后恢复正常，本身是正常事情。

少许的蛛网膜下腔出血从临床表现分析不严重，因其出血量少，导致的症状严重性比较小，引起的颅高压、并发症如脑积水、脑血管痉挛，程度均较轻。但也不能因少许的蛛网膜下腔出血放松警惕，蛛网膜下腔出血最重要的是查找病因，针对病因学进行治疗，部分患者第1次可能少许出血，再次出血时可能致命，无法抢救。 因此第1次即便为少许的蛛网膜下腔出血，也需积极查找病因，进行脑血管造影，检查有无动脉瘤，如果发现动脉瘤需及时处置，摘除，这样才能最大程度保护患者的安全性，而不会因突然再次大出血，危及患者生命。所以少许的蛛网膜下腔出血，也不能放松警惕，需要按照标准的流程要求严格休息，保持大便的通畅，不能出现容易诱发危险的情况。

大面积脑梗死有些患者可以恢复。大面积脑梗死指较大的血管闭塞后，导致颅内大片状坏死，这些坏死区域常占大脑半球的1/3以上，称之为大面积脑梗死。 因面积大，其症状亦重、危险程度亦高、瘫痪亦严重、功能丧失亦严重，有些患者完全不能说话，甚至有些患者意识不清，有昏迷情况。但并非所有患者均不能恢复。 脑梗死有其特点，刚患病时，可突然患病，症状会较重，尤其大面积脑梗死，在后继5-7天，病情还会进一步加重，但多数患者患病5-7天时即可达到病情高峰期，经过病情高峰期，病情症状即可逐渐改善好转。 因此随着时间推移，即使大面积脑梗死，症状、体征亦会逐渐有好转。对于年轻患者，即使大面积脑梗死，通过正确治疗、合理康复、积极指导，有些患者甚至可基本上完全好转，可生活自理，还可学习工作。

脑出血不能饮酒，饮酒会增加复发风险。但需分疾病时期，因不同时期风险不同。如脑出血急性期，再饮酒风险不可控，绝对不允许饮酒。而脑出血恢复期，如脑出血病因是动脉硬化引起，不推荐饮酒，应严格被管控，因吸烟、饮酒这些因素，均会加速动脉硬化发生发展。饮酒可间接导致动脉硬化继续进展，继续易导致脑出血甚至脑梗死发生。 因此对于脑出血而言，不推荐饮酒，饮酒可增加再出血或合并其它病变风险。脑出血患者，需严格管理好自己，无论从生活上、饮食上，还是治疗上，均应进行积极管控。 脑出血患者需做好以下几点： 1、保持心态平和：较多脑出血患者均属于脾气暴躁群体，这些患者脑出血发生率较高，再发率亦较高，因此针对脑出血患者一定要保持心态平和； 2、劳逸结合：不能过度疲劳，不能熬夜，过度疲劳，可诱发再次发生脑血管意外； 3、定期复查：脑出血患者吃药较少，常忽略复查。但患脑血管病，即使服药较少，亦需定期进行复查。