刘奎杰

肿瘤的一种转移模式称为种植转移，如果横结肠癌已经侵袭浆膜层，可能引起腹腔内种植转移。如果患者无明显梗阻，即没有梗阻、出血或穿孔情况下，暂时不考虑外科手术治疗，因为手术治疗对患者寿命延长帮助较小。患者可以进行转化治疗，即进行化疗或靶向治疗，甚至根据患者免疫状态进行免疫治疗。治疗后评估患者腹腔内种植情况，如果明显好转，可以考虑进行腹腔内探查，可以进行腹膜减灭术，同时进行腹腔热灌注化疗等，对腹腔种植转移灶进行杀灭。 但此类患者需要密切观察治疗效果，进行综合治疗，即多学科治疗模式，根据药物治疗效果给患者制定个性化治疗，尽量延长生存期。如果患者出现腹腔种植转移，引起出血或梗阻，可能会到外科进行干预，肠梗阻患者可能需要进行手术治疗。

结肠癌术后一周便秘，一般是结肠癌术后，由于患者肠道菌群改变、禁食、应用抗生素，出现排便习惯改变。主要采取以下几点措施： 1、多饮水可能改善患者术后便秘； 2、便秘可能是患者术后肠道不全性梗阻表现，即术后肠道粘连引起不全性梗阻，需要鼓励患者多活动，适当进食香蕉、蜂蜜等，甚至可以应用缓泻剂促进大便排出，可进食液态油，如麻油等促进大便排出； 3、可以给患者服用改善肠道菌群失调的药物，如双歧杆菌等益生菌，改善肠道微环境，可以改善部分患者便秘表现。 此外，结肠癌患者术后出现便秘，应考虑术前检查是否充分，部分患者是多发癌，术后表现为肠梗阻临床较常见。

不是所有结肠癌都需要造瘘，早期结肠癌可以直接切除后进行肠管吻合，只有少部分结肠癌患者需要造瘘，主要包括以下几种情况： 1、术前患者已经有明显肠道梗阻，不能进行充分肠道清洁准备； 2、肿瘤属于晚期，不能切除，患者存在明显肠梗阻症状； 3、行肿瘤切除肠管吻合以后，考虑到吻合口张力过大或血运不良，可能会出现吻合口瘘，需要进行预防性近端肠管造瘘，为患者进行手术造瘘。 大肠内部是粪便，如果患者是肠梗阻，粪便细菌较多，不能进行肠管与肠管之间吻合就需要造瘘。因此如果患者在术前无梗阻症状，近端肠管无扩张、水肿，结肠癌手术时可以进行肠管吻合，不需要造瘘。但对于术前有肠道梗阻患者，近端肠管扩张、水肿严重，直接吻合可能导致术后吻合口瘘，可以先行近端结肠造瘘，二期手术再进行造瘘回纳。可以在术前行梗阻处支架置入，缓解梗阻症状，待症状缓解后再进行手术治疗。

大便前硬后软属于性状变化，与结肠癌无必然联系。大便在大肠内进行水分吸收，因此大便在小肠时不成形，到达结肠等大肠后进行水分吸收，逐渐成形，大便前硬后软与大便性状、水分吸收、肠道蠕动存在一定关系。但是，部分结肠癌患者确实可以表现出大便前硬后软、大便变细、大便不成形、血便等，因此建议患者进行肠镜检查。 国家现在推荐40岁以上人群进行肠镜、胃镜检查，尽可能减少结肠癌发生。尤其是有家族史的人群，如果发生大便性状改变，建议进行肠镜、胃镜检查，发现异常可以及时处理，无异常的人群可以3-5年再次进行肠镜检查。

结肠癌的确诊包括以下几项： 1、询问病史：结肠癌患者肿瘤部位不同表现不同，左半结肠癌与右半结肠癌表现不同，部分患者表现大便性状改变，如大便变细、不成形、血便； 2、结肠镜检查：可以看到肠腔内肿块或溃疡，同时可以进行活检，免疫组化等病理检查是诊断结肠癌的金标准； 3、大便DNA检测：部分患者不能耐受肠镜检查，或惧怕内镜检查，可以进行大便DNA检测，属于无创，特异性相对较高，可以提示患者可能有结肠癌、结直肠癌发生。

结肠癌扩散到肝脏一般是晚期，即Ⅳ期结肠癌。肿瘤治疗是以手术为主的综合治疗模式，因此根据肝脏转移程度，可以分为可切除肝脏转移癌、潜在可切除肝脏转移癌，以及完全不能切除的肝脏转移癌。可以切除的肝脏转移癌，例如肝脏转移灶是三个以内，或仅限于患者肝脏某一部位，可以进行结肠癌及肝转移灶同期切除。肝脏转移灶如果较多，可以通过转化治疗，即化疗、靶向治疗，使肝脏转移灶缩小或消失，或局限在某一个部位，可以进行手术，此时称为潜在可切除肝脏转移癌。 如果肝脏转移灶较多，切除后可能肝脏不能代偿或不能切除，可以进行部分转化治疗，达到带瘤生存，提高患者生活质量。因此，结肠癌肝转移可以通过综合治疗模式，现在称为MDT，即多学科治疗模式进行治疗，可以延长患者生命。

结肠炎和结肠癌是两个不同的概念。结肠炎是肠道非特异性炎症，结肠癌是肠道上皮细胞发生癌变，鉴别包括以下几点： 1、病史：结肠炎患者可出现大便习惯改变，出现间断腹痛。结肠癌患者可能出现贫血、黑便、黏液便等； 2、肠镜检查：结肠炎患者存在肠道血管纹理、黏膜改变。结肠癌可以看到肠道肿块、溃疡等表现； 3、病理检查：最主要鉴别是进行病理学检查，结肠炎病理表现是肠道细微炎性改变，结肠癌可以看到肿瘤细胞，即异型细胞出现。

阑尾炎现在多采用腹腔镜下阑尾切除术，手术创伤小，手术后恢复较快，术后腹部会有三个穿刺孔，因为是微创手术，最长穿刺孔是1cm，小穿刺孔0.5cm，因此对疼痛影响较小。手术以后切口疼痛时间大概在1周，术后3-4天疼痛应该逐渐好转，术后1周拆线时切口疼痛逐渐变为痒痛，是切口愈合表现。 阑尾炎患者手术后6小时建议下地活动，促进胃肠道功能恢复，避免肠粘连。疼痛明显可以肌肉注射止痛药物，但不建议长期或大量应用止痛药，容易抑制肠道蠕动功能恢复，影响患者术后恢复。以前开腹阑尾切除术右下腹切口最小为3cm，长者可能有4-5cm甚至更长，因此有的患者伤口6-7天时仍有疼痛感。

阑尾炎术后患者应该注意饮食，术后6小时内需要禁饮食，6小时后可以少许饮水。阑尾炎术后胃肠道功能存在恢复过程，进食需要循序渐进，排便排气后可以进清淡流质饮食，逐步过渡到半流质，再过渡到固体普食。术后鼓励患者早期下床活动，以促进胃肠道功能快速恢复。一般术后第2天可以进食流质饮食，术后第2-3天可以进食半流质饮食，等到胃肠道功能完全恢复，肛门正常排便排气以后可以恢复普食，患者术后恢复正常进食一般需要3-5天的时间。 术后即便恢复正常饮食，也应该尽量避免进食生冷刺激以及难消化食物。术后饮食仍然应以清淡为主，可选择高碳酸、低脂肪、低胆固醇食物，忌辛辣刺激、不易消化、大油大荤食物，不可饮酒。

阑尾炎是常见外科急腹症，根本治疗方法是手术切除。阑尾炎术后患者有时会出现下腹部疼痛，应该进行相应处理。主要包括以下几种情况： 1、如果疼痛能够耐受，可以暂不用药物，保守观察； 2、疼痛难以忍受可以选择肌肉注射止痛药物或镇痛泵； 3、切口炎症引起者可以抗感染治疗，可使用第三代头孢静脉输液或口服； 4、腹壁牵涉性疼痛可应用解痉止痛药，例如阿托品。 一般术后镇痛不应该超过3天，手术后期疼痛可能是手术伤及皮下神经，使患者出现隐痛。如果患者疼痛长期没有缓解，应该拍摄腹部CT，排除其它疾病可能性。阑尾炎手术后鼓励患者应该尽早下床活动，以促进胃肠道功能恢复。