刘军伟

继发性肝癌即转移性肝癌，多为消化道来源，如胃癌、结肠癌、直肠癌、胰腺癌等肿瘤转移到肝脏，其常见症状与原发灶症状大多相同，包括肝脏本身的症状与原发灶的症状。转移灶在CT上的表现相对明显，即牛眼征，外围增强，内圈为低密度影，此类患者大部分已经丧失手术机会，即使进行手术，其复发率也可能达到90%，此时患者需要先做新辅助化疗，待新辅助化疗有效果或转化治疗有效果后，再进行手术治疗。 结肠癌肝转移患者如果能够一期手术，同时肝脏转移灶也位于同一边肝脏时可以一起切除，即肝脏手术与结石肠癌手术一起进行，其治疗效果相对较好，复发率也相对较低。

所有肿瘤到晚期均会表现为恶病质，即消耗性疾病，患者表现为消瘦、胃口差、不想吃饭，因此患者会因营养不足而出现生命危险。 晚期肝癌患者首先应进行药物治疗，如使用促进消化的药物，病情继续发展后，药物效果会逐渐降低，此时应采取输液等手段补充蛋白质及其它物质，另外还可以输营养液。对于肿瘤本身的治疗，这只是一方面，因为如果肿瘤不能向好的方向发展，患者的情况就不能恢复，因此要积极治疗肿瘤，如进行放化疗等。

结石大小、个数没有变化，同时胆囊炎症没有发作时患者不受影响，但随着病情的发展，其后果主要如下： 1、胆囊里的石头会逐渐增多，胆囊被结石充满后，多余的结石就会被排出，如果结石出现嵌顿就会导致胆汁梗阻、胆囊梗阻并造成黄疸、腹痛、发高烧等胆管炎的表现，同时还会导致重症胰腺炎，最终威胁生命； 2、严重的胆囊炎会导致穿孔并造成严重的腹腔感染，穿孔的方向可以为肝脏或腹腔，因此还可能造成肝脓肿、膈下脓肿，甚至导致胸腔脓肿； 3、胆囊结石或胆囊炎影响到肝脏时，患者需要进行进行切肝手术； 4、部分患者胆囊炎反复发作，从而导致胆囊壁持续增厚，甚至可能发展为胆囊癌。目前越来越多的患者因胆囊炎导致胆囊癌，而胆囊癌预后较差，因此建议炎症反复发作的患者尽早手术。

肝回声密集不一定提示肝硬化。肝纤维化为肝硬化的前期，因此肝脏必须要经过肝回声增粗的阶段，该阶段可由多种原因导致，如乙肝、脂肪肝、脂质沉积、动静脉瘘或血管走行异常均可能导致肝脏质地改变。 另外，肝脏体积较大，其质地不均匀，因此肝脏的回声本身就不均匀，建议肝回声密集的患者结合其它的诊断方法进行诊断，包括CT、磁共振、穿刺、病理学化验等。一般情况下，活检需要3天左右的时间，此时患者能够明确疾病类型以及肝硬化的分期。

所有造成门脉血流增多和门脉梗阻的原因都会导致门脉高压，临床上将其分为三类，即肝前、肝内和肝后，主要如下： 1、肝内：即肝脏内部出现病变，此类情况的患者约占95%，包括肝内肿瘤、肝炎后肝硬化、血吸虫性肝硬化等原因造成的血液回流受阻； 2、肝前：即肝脏前面出现病变，该情况主要由门静脉梗阻导致，如肿瘤造成门静脉癌栓，或血栓造成门静脉栓塞均可导致肝前性门静脉高压； 3、肝后：即肝脏与心脏相通的血管或心脏本身出现病变，常见临床表现为布加综合征。 另外，缩窄性心包炎会导致心脏容血量减少，从而导致肝脏血液淤积，继而造成门静脉血液淤积。

门脉高压最严重的并发症为消化道出血。临床上40%-60%的门脉高压患者均会出现消化道出血，此类患者的死亡率通常较高，同时部分患者还存在两次、三次出血，越到后面患者越容易出现失血性休克。引起消化道出血的主要原因为静脉破裂，建议患者进行以下处理： 1、药物控制：建议使用减少门脉血流、抑制胃酸的药物； 2、急诊：建议从鼻孔插入三腔二囊管以压迫食道胃底的曲张静脉； 3、手术：上述方法没有效果时只能通过手术治疗。手术治疗并非最好的选择，因此临床上常会先求助于内镜，明确出血部位后再通过药物、硬化剂堵塞出血口，如果无效则只能通过外科手术将胃切开进行止血，此时风险相对较大。

门脉高压指门静脉压力增高造成的一系列临床表现，因此门脉高压为一类疾病的总称。所有能够造成门静脉血流增多，或门静脉血液回流障碍的疾病均可造成门脉高压。入肝的血管，肠、胃、脾脏的血最终都需要汇集到门脉，因此一旦肝脏硬化，患者就会表现为静脉曲张、淤血、脾肿大、脾功能亢进、腹水以及侧支循环开放。此时患者腹部小静脉突起，手术时还会发现大量的曲张静脉。 门静脉的压力标准主要如下：正常门静脉的压力为13-24cmH2O，平均为18cmH2O，如果压力超过25-40cmH2O即可诊断为门脉高压。

肝癌的化疗一般不用全身化疗，主要如下： 1、原发性的肝细胞性肝癌，一般做完手术被判断为早期的患者可以不进行任何治疗及全身化疗； 2、部分早期胆管细胞性肝癌患者不太需要化疗，但中晚期患者需要进行全身化疗。 大部分肝癌属于肝细胞性肝癌，即肝细胞来源的肝癌，此时患者只需要进行局部的插管化疗，即肝动脉插管栓塞化疗，英文缩写为TACE，一般情况下，患者进行两次手术后巩固治疗即可。除局部化疗之外，患者还可以结合靶向药物、免疫药物的治疗，也可以联合用药。此外还有中医中药的治疗，上述方法可以将肝癌维持在较好的状态。

肝癌初期患者大多没有症状。肝脏属于大器官，因此肝脏内部出现肿瘤时，肝脏表面一般没有表现，因此患者通常没有症状。部分早期患者，如肿瘤直径1-2cm的患者可能存在消化系统的常规表现，包括胃部不舒服、恶心、呕吐以及消化不良等表现，临床一般不会首先怀疑肝癌。 患者出现肝区、右上腹疼痛、肝肿大以及肿瘤相关的发烧等症状时，肝癌大多已经偏晚期，此时进行诊断治疗则可能失去最好的治疗机会，因此建议人们平时注意体检，尤其是有肝炎病史、肝癌家族史的高危人群或有疾病基础的患者，早期通过B超即可发现早期病变。

肝癌晚期患者一旦出现黄疸则应进行积极治疗，否则会出现生命危险。在病情允许的情况下，患者首先应对肿瘤进行治疗，否则黄疸不能治愈。治疗肿瘤时，能手术尽量手术，不能手术则选择放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗以及中医中药治疗。另外，梗阻性黄疸的患者还可以通过穿刺引流的方法对胆汁进行引流，从而减轻黄疸的症状。 肝癌晚期的黄疸主要包括以下两种： 1、肝细胞性黄疸：即肿瘤导致正常的肝细胞受损而出现黄疸，如血液逆流导致的肝细胞性黄疸； 2、梗阻性黄疸：肿瘤增大后会压迫胆管，从而导致胆汁排泄困难，因此胆汁会逆流入血。 人体的胆道就像一棵树，而胆汁需要从树的上方排泄，因此任何地方出现堵塞或肿瘤都可能导致黄疸。