刘军伟

继发性肝癌即转移性肝癌，多为消化道来源，如胃癌、结肠癌、直肠癌、胰腺癌等肿瘤转移到肝脏，其常见症状与原发灶症状大多相同，包括肝脏本身的症状与原发灶的症状。转移灶在CT上的表现相对明显，即牛眼征，外围增强，内圈为低密度影，此类患者大部分已经丧失手术机会，即使进行手术，其复发率也可能达到90%，此时患者需要先做新辅助化疗，待新辅助化疗有效果或转化治疗有效果后，再进行手术治疗。 结肠癌肝转移患者如果能够一期手术，同时肝脏转移灶也位于同一边肝脏时可以一起切除，即肝脏手术与结石肠癌手术一起进行，其治疗效果相对较好，复发率也相对较低。

不同肝癌在CT中的表现不同。肝癌在细胞学方面可以分为肝细胞性肝癌、胆管细胞性肝癌以及混合性肝癌，另外还包括继发性肝癌，如胃癌、结直肠癌、胰腺癌等消化道肿瘤向肝脏转移，因此不同肿瘤的CT表现也不一样。另外，CT将肿瘤分为平扫期、动脉期、静脉期、延迟期，其影像表现主要如下： 1、原发性肝癌：多为肝细胞性来源，在CT平扫期表现为结节。因为肿瘤由动脉供血，因此造影剂在动脉期容易进入肿瘤，在静脉期时容易排泄，临床将其称为快进快出，为原发性肝癌的典型表现； 2、胆管细胞性肝癌：常表现为不均匀强化，在增强CT上表现不明显； 3、转移性肝癌：原发性肝癌表现为快进快出，而转移性肝癌常表现为牛眼征，即外围一圈强化，而内心为低密度影。

原发性肝癌主要指原发性的肝细胞性肝癌，其诊断包括临床诊断与病理诊断，主要如下： 1、临床诊断：首先应询问患者是否存在肝炎病史，包括乙肝、丙肝、酒精肝、脂肪肝等病史。另外，临床表现为肝区疼痛、肝肿大的患者可以通过实验室检查甲胎蛋白来检测原发性的肝细胞性肝癌，近年研究发现，异常凝血酶原PIVKA的升高对肝癌的诊断具有一定意义；实验室检查包括B超、CT、磁共振等方法，建议患者先通过超声观察肝脏的占位，然后通过CT平扫或增强观察患者肝脏占位的性质、部位。还可以通过PET-CT观察肿瘤是否存在肝内其它部位转移； 2、病理诊断：主要依靠组织活检，即通过穿刺取出肿块标本，使用显微镜观察确定，且病理诊断为确诊肝癌的金标准。

疝气包括腹股沟疝直疝、腹股沟疝斜疝、股疝、腰疝、闭孔疝、切口疝等，不同类型患者的表现也不全相同，其共同表现为腹部鼓包，同时该包块在患者站立、咳嗽时明显，躺下时往回收。疝气较大的患者躺下后需要用手推才能使包块收回。 另外，患者的症状还取决于疝内容物，包括小肠、大肠、反正胃等。腹股沟疝的内容物多为大网膜与小肠，而小肠一旦发生嵌顿就会导致肠梗阻，表现为疼痛、肠道胀、不舒服，严重时还可能导致小肠坏死，需要进行急诊手术治疗。综上，患者的小肠疝气明显时建议尽早手术，避免肠道嵌顿坏死。

胆囊结石手术属于常规的微创手术，手术时间一般较短，手术过程也相对顺利，因此患者术后恢复通常较快，同时现在讲究手术后快速康复，因此患者术后2小时即可饮水，如果没有呕吐则可以在术后6小时开始摄入流质食物，如果患者没有恶心、呕吐、疼痛等不适则可以进食稀饭、面条、馄饨等半流质食物，不能耐受稀饭的糖尿病患者可以选择面食。 第二天早上患者可以开始正常饮食，不需要忌口，但建议患者在出院后2周之内保持清淡饮食，因为此时患者对油脂的消化较差，一般需要2周时间过渡。

患者切除胆囊之后1-2天即可出院，但是否能上班取决于具体情况。目前胆囊切除术均采用微创的方法，在患者腹部开一个或三个洞即可切除，患者经过治疗之后一般很快就可以进食、起床，现在还有日间手术，即术后24小时内即可出院。 患者出院后应根据自身的工作状态来决定是否正常上班，如在办公室工作的群体可以当天回去工作；但年纪较大的重体力工作者建议术后休息一周再进行工作；虚弱、存在并发症或感染、切口愈合较差的患者休息时间可以相应延长。 综上，因为每个人对于创面疼痛的耐受、恢复时间、工作要求各不相同，因此建议患者根据实际情况确定休息时间，一般1-2天即可。

结石大小、个数没有变化，同时胆囊炎症没有发作时患者不受影响，但随着病情的发展，其后果主要如下： 1、胆囊里的石头会逐渐增多，胆囊被结石充满后，多余的结石就会被排出，如果结石出现嵌顿就会导致胆汁梗阻、胆囊梗阻并造成黄疸、腹痛、发高烧等胆管炎的表现，同时还会导致重症胰腺炎，最终威胁生命； 2、严重的胆囊炎会导致穿孔并造成严重的腹腔感染，穿孔的方向可以为肝脏或腹腔，因此还可能造成肝脓肿、膈下脓肿，甚至导致胸腔脓肿； 3、胆囊结石或胆囊炎影响到肝脏时，患者需要进行进行切肝手术； 4、部分患者胆囊炎反复发作，从而导致胆囊壁持续增厚，甚至可能发展为胆囊癌。目前越来越多的患者因胆囊炎导致胆囊癌，而胆囊癌预后较差，因此建议炎症反复发作的患者尽早手术。

胆囊结石切除后一般没有影响，因为现在的胆囊手术多为微创手术，通过三孔或单孔即可完成手术，因此主要影响体现在胆囊功能方面。胆囊在人体中主要起储存、释放胆汁的作用。胆汁由肝脏分泌，然后通过毛细胆管进入胆囊储存并浓缩，机体摄入油脂或高蛋白食物时，胆汁就会排泄入消化道以促进消化，因此正常的胆囊被切除后肯定会影响消化功能。 对于结石患者而言，其影响取决于结石状态，胆囊充满型结石、胆囊壁较厚或胆囊收缩功能较差患者胆囊已经没有作用，此时切除胆囊没有任何问题。少数结石较少、胆囊壁较光滑的患者术后会出现消化不良等症状，同时患者摄入油脂时容易拉肚子、每天大便次数增多1-2次，但该情况会逐渐改善，因为胆囊切除之后，胆管会逐渐扩张以代替胆囊的功能。另外，目前尚且还没有循证医学的依据证明切除胆囊会增加肠癌风险。

酒精性肝硬化与普通肝硬化症状一致，主要为门静脉高压。因为所有脾脏来源的血和消化道来源的血都需通过门静脉流入肝脏，而肝硬化之后，肝脏体积缩小，门静脉压力升高，从而导致血液淤积在各个器官，最终导致脾脏增大以及其他各类症状。肝硬化分为失代偿期跟代偿期，主要如下： 1、代偿期：此时患者虽然有肝硬化，但肝功能完好，因此腹水较少、脾肿大程度相对较轻、血小板与凝血功能正常，同时出现消化道出血的情况也相对较少； 2、失代偿期：此时肝功能受到严重影响，大部分血液不能流入肝脏，而是淤积在脾脏，导致脾脏肿大、脾功能亢进，而脾脏能消化老化的红细胞，当老化红细胞消化完成后脾脏就开始消化正常红细胞，最终导致正常细胞减少，从而造成消化道出血，此类患者建议积极的通过手术进行治疗。

轻度的肝腹水肝硬化可以治愈，但重度患者的治愈比较困难，但通常可以控制。肝硬化腹水为肝硬化晚期的表现，主要是因为肝脏生产蛋白的能力下降，同时门脉压力升高，从而导致大量血管内的液体进入腹部造成腹水，如果肝硬化不能得到控制，那么患者很难治愈。腹水的控制方法主要如下： 1、轻度腹水：补充蛋白即可，机体会自行吸收腹水； 2、中度腹水：需要进行利尿并补充白蛋白，同时补充血浆等胶体； 3、大量腹水：需要前往外科或介入科治疗，如穿刺引流，即通过管子将腹水引流至体外，但每天不能引流太多，否则会导致水分和电解质丢失过多。另外Tips，即肝内的门体静脉分流术也可以达到控制肝硬化顽固性腹水的目的。